---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1利尿药和脱水药商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级 08 级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学时章节题目第二十六章利尿药及脱水药目的与要求 1. 掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、临床应用和常见不良反应 2. 理解氨苯蝶啶、螺内酯、甘露醇的作用、临床应用和不良反应 3. 了解布美他尼、阿米洛利等利尿药的作用特点和应用 4.了解山梨醇、高渗葡萄糖的作用特点、用途、不良反应。
重点与难点 1.高效利尿药作用、作用部位、临床用途、禁忌证 2.中效利尿药作用、作用部位、临床用途、禁忌证 3.低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶的作用机制、用途、禁忌证 4.脱水药的作用特点、临床用途、禁忌证方法与手段讲授，CAI 使用教材及参考书王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版。
王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版。
教案续页教学内容辅助手段时间分配第二十六章利尿药及脱水药第一节利尿药利尿药是作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗水肿的药物。
一. 利尿药作用的生理学基础尿生成过程：1 / 11①肾小球滤过；②肾小管分泌；③肾小管、集合管重吸收。
（一）肾小球滤过：肾小球滤过每日生成原尿 180 升，仅排出 1－2 升，99％被重吸收。
1.滤过膜通透性:炎症、缺氧，滤过膜通透性增强,与利尿药关系不大。
2.有效滤过压: 强心、扩肾血管, 有效滤过压，尿生成,但因球-管平衡机制，使排出尿量并不能增加。
（二）肾小管重吸收及分泌 1.近曲小管：（二）肾小管重吸收及分泌 1.近曲小管：重吸收 Na+ 60－65% 。
Na+ 重吸收方式：Na + －H + 交换。
H+ 的来源：H2 O + CO 2 H 2 CO 3 H+ + HCO ＝3 乙酰唑胺碳酸酐酶 H+ Na + －H + 交换利尿。
作用弱。
2.髓袢升支粗段：重吸收 Na+ 20－30%。
重吸收方式：K+ -Na + -2Cl - 共同转运方式。
（1）尿稀释：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 髓袢升支粗段，只重吸收 Na+ 、Cl - 、K + ，而 H2 O 不被重吸收，管腔液被稀释（即尿稀释）。
（2）尿浓缩：重吸收的 Na+ 、Cl - 、K + 使髓质间质形成高渗小管液经集合管时大量水被再吸收尿浓缩。
碳酸酐酶高效能利尿药：抑制随泮升支粗段髓质和皮质部 Na+ 、Cl - 、K + 重吸收，影响尿稀释－浓缩机制，利尿作用强大。
3．远曲小管和集合管：（1）远曲小管近端：经 K+ -Na + -2Cl - 共同转运，重吸收 NaCl 10% 中效利尿药：抑制随泮升支粗阶皮质部和远曲小管初段 NaCl 重吸收，仅影响尿稀释，不影响浓缩，利尿作用中等强度。
（2）远曲小管远端和集合管：重吸收 NaCl 5%。
重吸收方式：①Na+ －H + 交换；②K + -Na + 交换。
低效能利尿药：作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱。
①螺内酯，阻断醛固酮受体，产生利尿作用；②氨3 / 11苯蝶定，阻滞 Na+ 通道，抑制 K + -Na + 交换，而利尿。
药物分类及作用部位：1．高效能利尿药：药物分类及作用部位：1．高效能利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。
作用于髓袢升支髓质部和皮质部。
2. 中效能利尿药：噻嗪类、氯噻酮，作用于随袢升支粗段皮质部和远曲小管初段。
3．低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶，作用远曲小管和集合管。
二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效利尿药：呋塞米（furosemide，速尿）【作用】 1．利尿：①迅速高效：口服，20－30 分起效, 2h 达高峰,持续6-8 h；静注，2－10min 起效,1h 达高峰,持续 4-6h。
②抑制 Na+ 重吸收 20%, 持续大剂量应用，尿量达 50L。
抑制 Na+ 、Cl 、K + 重吸收，尿中 Na + 、Cl 、K + 。
K + -Na + 交换，K +排，易致低血 K+ ；Cl 排，可致低氯性碱中毒；Ｍｇ 2+ 、Ca 2+ 排出。
利尿机理：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部 K+ -Na + -2Cl - 共同转运 ,---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 抑制 NaCl 重吸收,干扰尿稀释－浓缩功能,利尿强大。
2. 舒张肾血管：增加肾血流量,有利改善肾功能。
【应用】 1.心、肝、肾严重水肿（其它药无效）。
：2.急性肺水肿：利尿,血容量；扩张血管,回心血量，左室舒张末压。
3.急性脑水肿：利尿，血容量,血浆渗透压,促进水肿液进入血循环。
4.急性肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈,可防止肾小管萎缩坏死。
5.加速毒物排泄: 配合输液。
【不良反应】 1.水盐代谢紊乱: 低血容量、低钠、低钾、低镁、低氯性碱中毒。
2.耳毒性：依他尼酸＞呋塞米＞布美他尼。
耳鸣、听力,耳聋，剂量依赖性，禁与氨基甙类合用。
3．高尿酸血症：促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排泄。
4．其它：胃肠道反应、过敏、胃出血等。
5 / 11布美他尼：1.利尿作用＞呋噻米40－60 倍，不良反应少；2.用于：呋噻米无效者。
依他尼酸（利尿酸）：毒性大，少用。
（二）中效利尿药噻嗪嗪类：氢氯噻嗪、氟氯噻嗪、苄氟噻嗪；氯噻酮。
氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 【作用】 1.利尿作用：口服吸收好,1－2h 显效,4-6h 达高峰,持续 15h。
机理：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段 K+ -Na + -2Cl - 共同转运, 抑制 NaCl 重吸收,只干扰尿稀释功能而利尿。
尿液中 K+ ,K + 排泄，并抑制碳酸酐酶，H + 生成，H + -Na + ,K + -Na + ,易致低血 K+ 。
2．降低血压：①利尿，血容量减少；②排 Na+ ，血管壁对升压物质不敏感，血管扩张。
3．抗利尿作用：3．抗利尿作用：①抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管细胞内 cAMP,---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------水重吸收；②排 Na+ ，血浆渗透压，渴感减轻，饮水，尿量。
【用途】 1．各种水肿：心性水肿常用，与强心甙合用，注意补钾。
2．高血压：基础降压药。
3．尿崩症：主要用于肾性尿崩症，对加压素无效的垂体性也有效。
4．特发性高尿钙血症：促远曲小管重吸收 Ca++ ，长期应用致高血钙。
【不良反应】 1.低钾、低镁等电解质紊乱。
注意补钾。
2.高尿酸血症、升高血糖（胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶，cAMP, 糖原分解）3.长期使用，升高血脂，TG、LDL、HDL (三)低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通）【作用】为醛固酮拮抗药，利尿弱而持久。
1．口服 1 天显效，3-4 天达高峰，持续 5-6 天。
2．机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，对抗醛固酮作用，发挥保K+ 、排 Na ＋利尿作用。
7 / 11【应用】 1. 醛固酮的顽固性水肿：肝硬化腹水、肾病综合征。
：2．原发性醛固酮增多症：（见于皮质肿瘤）【不良反应】高血钾。
氨苯蝶啶（三氨蝶啶）【作用】 1．利尿作用弱，口服 1-2h 作用，4－6 小时达高峰，持续 12－16h。
2．机理：作用于远曲小管和集合管，阻滞 Na+ + 通道，抑制 K+ -Na + 交换，保 K+ 、排 Na ＋利尿作用。
【应用】顽固性水肿【不良反应】高血钾乙酰唑胺1．抑制碳酸酐酶，H+ ，H + -Na + 交换，利尿弱。
2．抑制睫状体与中枢神经细胞碳酸酐酶，使房水，脑脊液。
3．治疗青光眼、脑水肿。
阿米洛利 1．保 K+ 、排 Na ＋利尿作用＞氨苯蝶定 5 倍，作用持续时间 22－24 小时；2．用途、不良反应与氨苯蝶定相似。
第二节脱水药（渗透性利尿药）脱水药（渗透性利尿药），是能迅速提高血浆渗透压和肾小管管腔液渗透压，促进组织中水分向血浆转移，使组织脱水的药物。
特点：①为小分子物质；②静脉注射，不进入组织细胞内；③易通过肾---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 小球滤过，不被肾小管重吸收；④体内不被代谢。
甘露醇（mannitol）【作用】20%高渗液 1. 脱水作用：静脉快速滴注，迅速提高血浆渗透压。
2．利尿作用：肾小球滤过，不被肾小管重吸收，管腔液渗透压升高。
【应用】 1.脑水肿：为首选药,20min 作用，3h 降至最低，维持 6h。
2.青光眼：降低眼内压，青光眼术前用药，便于手术。
：3.预防急性肾衰：维持足够尿量，稀释小管内有害物质，防止肾小管坏死。
【不良反应】1.一过性头痛，视力变化。
2.慢性心功不全、颅内活动性出血禁用。
山梨醇①25%高渗液；②为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。
葡萄糖①50%高渗糖；②脱水、利尿作用弱，易出现反跳。
第三节利尿药使用原则 1.心性水肿：①轻、中度水肿，选用氢氯噻嗪，或合留钾利尿药；②9 / 11重度水肿，选用高效利尿药，或合用留钾利尿药；同类药不能配伍。
利尿药是治疗心性水肿辅助药，中、重度水肿要合用强心苷。
利尿采用阶梯式，避免血容量过度，代偿性醛固酮，药物效果。
2．肾性水肿：①肾炎，限盐、卧床，无效时，用氢氯噻嗪。
②肾病综合征：输血浆蛋白，提高胶体渗透压，可用氢氯噻嗪，或合用留钾利尿药；或高效利尿药，或合用留钾利尿药。
③急性肾功不全：强效利尿药 3．肝性水肿：血浆渗透压，伴醛固酮，先选留钾利尿药，或合用中效利尿药。
效果不好，留钾利尿药合用高效利尿药。
4．急性脑水肿和肺水肿：静脉注射速尿，可减少循环血量，促进脑水肿液进入血循环；还通过舒张静脉，回心血量，左室舒张末压，消除肺水肿。