股骨干骨折【概述】股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。
目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。
不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。
【解剖与解剖生理】股骨是人体中最长的管状骨。
骨干由骨皮质构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是骨折切开复位对位的标志。
股骨干呈轻度向前外侧突的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中上1/3交界处最窄。
股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。
由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，故除不完全性骨折外，骨折后多有错位及重叠。
股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。
否则内固定的髓内针、钢板，可以被折弯曲、折断，螺丝钉可以被拔出。
股动、静脉，在股骨上、中1/3骨折时，由于有肌肉相隔不易被损伤。
而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折的后方，而且骨折断端常向后成角，故易刺伤该处的动、静脉。
【病因与发病机制】多数骨折由强大的直接暴力所致，如撞击、挤压等；一部分骨折由间接暴力所致，如杠杆作用，扭转作用，由高处跌落等。
前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。
儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500~1000ml，出血多者，在骨折数小时后可能出现休克现象。
由挤压伤所致股骨干骨折，有引起挤压综合征的可能性。
股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位（图1）。
股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。
股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险，而骨折近端内收向前移位。
图1 股骨干骨折移位方向A．股骨上1/3骨折移位；B．股骨下1/3骨折移位【诊断要点】诊断要点概述一般有受伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩，远端肢体常外旋。
X线片检查可以做出诊断。
特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。
分型分期1．根据骨折的形状可分为：（1）横行骨折大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。
（2）斜行骨折多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。
（3）螺旋形骨折多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋状。
（4）粉碎性骨折骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、压伤等。
（5）青枝骨折断端没有完全断离，多见于儿童。
因骨膜厚，骨质韧性较大。
伤时未全断。
2．Winquist将粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分为四型：Ⅰ型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。
Ⅱ型：较大碎骨片，但骨折的近、远端仍保持50%以上皮质接触。
Ⅲ型：较大碎骨片，骨折的近、远端少于50%接触。
Ⅳ型：节段性粉碎骨折，骨折的近、远端无接触（图2）。
图2 股骨干骨折Winquist分型【并发症】（一）内固定失效及松动1．钢板内固定失效及松动Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折，内固定物失败率（钢板或螺丝钉断裂、弯曲）为11％，内固定物松动（螺钉失去术后原位置及发生松动）约为5％。
失效原因及预防措施如下：（1）适应证选择不当：首先是患者本身情况，在骨折部骨质疏松情况下，不应选用钢板内固定。
其次考虑到目前常用AO技术的局限性，在高能量损伤导致骨折，AO的核心技术－折块间加压固定却难以达到预期作用。
应从既往较单一生物力学着眼，转变为生物学为主，更加强调保护局部血运。
但在临床应用中，一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。
对具体骨折缺乏分析，不考虑条件，例如对蝶形骨折，仍以加压钢板固定。
其实此类骨折应按支撑固定原则，选用中和（平衡）钢板进行非加压固定。
另外严重粉碎骨折，严重开放骨折也往往没有条件或不宜采用加压钢板固定（图3）。
图3 不宜采取加压钢板固定的骨折A．股骨中1/3内侧骨皮质有蝶形骨折，行接触钢板固定后，因内侧不稳定而失败；B．换内锁钉后愈合（2）方法错误：违反钢板技术的应用原则：①钢板张力侧固定原则：从生物力学角度分析，肢体于负重时或承受载荷时，骨干某一侧承受的应力为张应力，是张力侧。
如承重肢的股骨干，因在单肢负重时，身体重力必将落于该肢的内侧，因此股骨干的外侧（严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧），股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。
错置于前侧者钢板极易失败。
②钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则，钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部骨髂稳定性，即“骨髂连续性和力学的完整性”，因此每当钢板固定之对侧存在缺损时，如粉碎骨折片，或因固定而出现的过大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段。
否则，即会因不断重复的弯曲应力，致使钢板产生疲劳断裂，这是钢板固定失败常见原因。
如蒋协远报道102例钢板治疗股骨干骨折失败原因中，有84例原手术复位固定后骨折端有超过2mm间隙或骨折部位内侧有骨缺损，且未植骨，结果招致内固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成连接两骨折端骨桥，产生一个生物接骨板效应，于6～10周即可发挥作用，从而减少钢板所承受的应用，减少钢板失效（图4）。
图4 股骨干中下1/3交处骨折，内侧皮质不稳定，加压钢板失败③钢板固定原则：各种内固定物应用均有其固定方法与步骤。
如果对方法不熟悉，图省事无故简化，或设备不全勉强使用，都可以使固定物的固定作用失效。
例如，AO螺钉固定时，与普通钢板根本不同是具有充足的把持力。
AO松质骨螺钉之所以能使骨折块之间形成加压，是依靠宽螺纹对远侧折块的把持力，和借助螺蕊滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用获得。
皮质骨螺钉为非自攻式螺钉，其螺钉与螺纹径的差距较大（常用的皮质骨螺钉4．5mm，螺蕊仅为3mm，必须在钻孔（钻头3．2mm）后，选用丝锥攻丝，再顺势徐徐旋入螺钉。
否则势必将钻孔壁挤压形成无数微骨折，从而使螺钉之把持力大大削弱，实践中，此类错误仍不少见。
动力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿钢板钉孔之固定轨道旋转滚动下移，带动加压侧之骨块向骨折部移动，以产生折块间加压。
加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确，因此，在钻孔时需用专门的偏心导钻。
如果凭肉眼瞄准，很难不差分毫，如此则易造成螺钉无法滚动下滑直达底部，螺帽卡在钉孔边缘，不能完成加压（图5）。
图5 股近中段骨折，骨折远侧钢板短致螺钉退出（3）术后未能正确功能锻炼和过早完全负重：蒋协远等报道102例钢板固定失效者，其中56例（54．9％）施钢板固定后不稳定，术后加用外固定或骨牵引，导致膝关节屈伸活动受限，在功能锻炼时增加了骨折端应力，造成钢板固定失效。
开始功能锻炼的时间以及锻炼的方法决定于患者体重，术前膝关节活动情况和术中内固定稳定程度等因素。
决不能因钢板本身材料强度高，而骨折端未获加压就过早过多地活动。
反之，邻近关节处于正常活动范围，可以减少骨折端应力，起到间接保护钢板的作用。
另外患者在术后3个月内完全负重，也是导致钢板失效原因。
文献报道，股骨新鲜骨折的平均愈合时间为14～15周，近4个月，所以3个月内避免负重。
另外，指导病人部分负重逐步过渡到完全负重，主要依据骨折愈合进展情况，只有在临床和X线都证实骨折已愈合时，才能完全负重。
2．髓内钉固定失效髓内针固定术是本世纪治疗骨折取得的最大进展之一，而带锁内针是近30年来，由于生物力学发展，X线影像增强设备的改进及推广，手术器械更新及骨科手术台的完善，给这个古老方法注入活力，成为目前治疗股骨骨折主要方法，但内固定松动或失效率为8％～10％。
（1）梅花针固定股骨干骨折失效原因及预防：梅花髓针固定股骨干骨折，方法简单及固定可靠，已经广泛应用于临床，在早期无适当扩髓器械时，还有术中卡住髓针发生，有扩髓器械后，选与扩髓器等粗的髓内针，可以避免。
但由于病例选择不当或方法不合理，术后易发生弯针及断针、退针并发症，其原因：①适应证选择不当：梅花针的固定作用来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端的旋转及剪力，因此对髓腔狭窄部的横断，短斜或短螺旋骨折能防止短缩、成角、旋转，但对狭窄部已破坏，＞直径50％长斜及螺旋骨折中下1／3骨折髓腔扩大，多段骨折等，梅花针固定基础已破坏，难以较好固定，折端不稳，如果术中、术后不加强防范措施，在折端处应力集中，此处髓针易发生弯针、断针（图6）。
②内固定置入不合理：a.选针过细：此种情况多发生在术者初做骨折内固定时，尤以无扩髓器械，过分担心粗针插入髓腔发生滞针或强力打入将骨干胀裂，未行扩髓而盲目操作引起。
b.髓针插入远折段的长度不足，一方面选针过短，另一方面骨折部位偏下，由于远端力臂缩短，梅花针受到应力集中，造成弯针、退针，所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。
c.梅花针开口的朝向错误；股骨干骨折因内收肌群作用插针时开口应指向大腿外侧，如果开口相反方向易发生弯针（图7）。
③过早负重：由于梅花针抗弯，防旋转，短缩能力差，尤其应用9mm以下的细针术后应制动或维持牵引，如果未及时有限固定，相反早期负重，折端不稳定，必然使髓针应力增加，易发生髓针弯曲及断裂。
北京军区总医院1994～1997年间使用梅花针治疗新鲜股骨骨折——中1／3狭部粉碎、长斜、长螺旋，中下1／2骨折及多段骨折42例，未发生内固定失效，主要采取以下措施：a.正确选择髓针的长度及直径，一般经扩髓后置针直径11mm，个别10mm，长度从大粗隆顶点到膝关节面上3cm，至少在折线下15cm，髓腔粗者可采用双梅花针固定；b.在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性，对长螺旋，长斜骨折，对骨折局部充分扩髓，使之复位后，折端相嵌，必要时加固2～3道钢丝；对严重粉碎骨折，取髂骨植骨，恢复折端连续性及稳定性；c.大量充分骨折周围及髓内充分植骨；d.对股骨髓腔狭窄部以远骨折，因远端骨髓腔粗，髓针固定后，易发生侧移位，摆动，可于髁上横穿3mm骨圆针，然后内、外侧用石膏或夹板，与骨圆针一起固定；e.髓针固定术后，制动4周，6周后部分负重。
图6 股骨中下1/3骨折梅花髓内针不能控制远断端旋转弯针图7 股骨干上1/3骨折，梅花针固定，针较细退针（2）带锁髓内针固定股骨干骨折内固定失效原因及预防方法：带锁髓内针不仅保留梅花髓内针在髓腔内与髓腔壁相嵌的特点,而且有自身特征，即通过骨折远近端横穿锁钉，使骨折与髓针整个长度成为一个整体，因此具有较大稳定性，可以防止短缩及旋转移位。