经颈静脉肝内门体静脉分PS）
METHODS:
Sixty cirrhotic patients with refractory ascites who pre sented with a Child-Pugh score of <11, serum bilirubin of <3 mg/dl and creatinine of <1.9 mg/dl were assigned randomly to TIPS (n = 30) or large-volume paracentesi s plus albumin (n = 30).
张力性肝硬化腹水患者可出现心室舒张功能的改变，可能 为心肌病早期代偿的表现，不受LVP影响、也不能反映 LVP后的循环功能
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
相对重复LVP治疗肝硬化腹水而言，TIPS更加有效 ，但对病死率的影响尚不明确 对于部分复发性肝性胸水患者，TIPS也可能有效 常见并发症主要为肝性脑病，发生率为30~50%， 谨慎评估肝脏储备功能可减少并发症的发生
[1] Angeli P.et al.Hyponatremia in cirrhosis:results of a patient population survey.Hepatology,2006,44:1535-1542. [2] Londono MC,et a1.MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation.Gut,2007,56:1283-1290. [3] Iacob S,et al.MELD exceptions and new predictive score of death on long waiting lists for liver transplantation.Chirurgia,2009,104(3):267-273.
The primary endpoint was survival. The secondary end points were response to treatment and development of h epatic encephalopathy.
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
HRS在肝硬化腹腔积液住院病人中的发生率约为10% ，肝硬 化腹腔积液病人1年发生率约20% ，5年发生率可达40%。治疗 棘手、病死率高。
Survival of patients with cirrhosis after the diagnosis of type 1 or type 2 HRS. Gines P, Guevara M,Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:1819–1827。
肝硬化低钠血症概况
按血清钠≤135mmol/L和≤130mmol/L，肝硬化低钠血症的 发生率分别为49.4%和21.6% [1]
分为低血容量性低钠血症（10%）和高血容量性（稀释性 ）低钠血症（90%）
与难治性腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征及肝性脑病等 相关，为新的终末期肝病模型（MELD）的独立预测因子 [2~3]；严重低钠血症还与肝移植远期预后相关
高血容量性（稀释性）低钠血症的处理
高血容量性（稀释性）低钠血症的处理
2009年5月美国FDA批准了日本大冢制药托伐普坦片(Samsca)用于治疗高容或等容性 低钠血症伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征， 2012年2月在中国上市。目 前国产托伐普坦正进行3期临床药物试验。
肝肾综合征概况
CONCLUSIONS: In cirrhotic patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function, TIPS improves survival and provides better control of ascites than large-volume paracentesis.
肝硬化并SBP预防性抗生素治疗的适应症
1、肝硬化腹水无感染症状与体征，但既往有自发性腹膜炎病 史或近期（2周）内有胃肠道出血史； 2、肝硬化腹水无感染症状与体征，但至少具有以下一项：① 伴肝肾综合征；②伴不明原因的肝性脑病；③MELD评分≥25或 Child-Pugh C级； 3、肝硬化腹水无感染症状与体征，腹水蛋白浓度<15g/L；并 至少具有以下一项：①血肌酐>1.2mg/dL（106umol/L）或血尿 素氮>25 mg/dL（8.8mmol/L）；②血钠<130 mEq/L；③ MELD 评分18～25或Child-Pugh B级；④血清胆红素>3 mg/dL（51.3 umol/L）；
Erwin Biecker.Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis.World J Gastroenterol,2011,17(10):1237-1248.
腹穿大量放腹水（LVP）
安全性好，并发症发生率与诊断性腹穿接近，但严重凝 血功能异常时仍需谨慎 主要并发症为循环功能障碍（PICD），其它可能后果包 括：腹水重积聚、低钠血症以及门脉压力的增高 PICD的特征为肾功能的恶化、高达20%的患者最终将发 展为肝肾综合征 LVP+输注白蛋白（6~8g/L）可以有效减少并发症发生
目前，SBP仍有稳定的患病率（10~25%）和较高的复发率 （第1年约70%）
1/3的SBP患者将并发肾功能衰竭，肾功能衰竭为SBP患者 死亡率的独立危险因子
长期喹诺酮（首选氟哌酸）预防能减低SBP复发率，但是 喹诺酮耐药菌引起的SBP又成为新出现的问题
SBP发生率与MELD评分显著相关
肝硬化SBP防治抗生素使用适应症
难 治 性 腹 水 的 处 理
Erwin Biecker.Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis.World J Gastroenterol,2011,17(10):1237-1248.
自发性腹膜炎（SBP）概况
早期报道的死亡率为90%，目前SBP已成为可治疗的肝硬 化并发症（第1年为30~50%，第2年为25~30% ）
肝肾综合征的预防处理
早期预防意义重大，SBP预防性抗生素联合白蛋白治疗可 将HRS的发生率由30%降至10%，并改善生存率[1] LVP+输注白蛋白（6~8g/L）可以有效减少并发症的发生 研究提示，酒精性肝硬化患者预防性使用己酮可可碱，可 使HRS的发生率由35％降为8％，但短期生存率没有改善[2]
RESULTS:
Seventeen patients treated with TIPS and 21 treated with paracentesis died during the study period. The cumulative probabilities of survival at 1 and 2 years were 80 and 64% in the TIPS group and 49 and 35% in the paracentesis group (p < 0.005). TIPS was significantly superior to paracentesis in the control of ascites (p < 0.005). Treatment failure was more frequent in the paracentesis group, whereas the frequency of hepatic encephalopathy was greater in the TIPS group.
传统的限液处理疗效有限，前瞻对照研究显示，限液使血 钠浓度提高超过5mmol/L的比例仅为0~26% *
高张氯化钠作用有限，还会加重腹水和水肿，过快纠正低 钠血症可能导致脱髓鞘病变，不作为常规处理
少量研究发现白蛋白可提高血钠浓度，其疗效还需进一步 证实
巨大的飞跃：选择性非肽类精氨酸加压素(AVP)V2-受体拮 抗剂Vaptans类药物的出现
肝硬化腹水及并发症的若干处理
猪肥牛壮家增福 康宁永享万事安
肝硬化腹水概况
肝硬化的主要并发症：肝硬化10年后患者 腹水发生率达50％[1]
肝硬化病程的分水岭：约15%的腹水患者 在1年内死亡，2年后的病死率高达50％[2-4]
肝脏储备功能评估：Child-Pugh（腹水、胆红素 、PT、肝性脑病、白蛋白）；MELD（肌酐、PT 、胆红素）；MELD-Na
肝硬化腹水的分类
目前无明确的分类方法 非复杂性腹水和难治性腹水 腹水的特殊类型：初发性腹水、张力性腹水、难治性腹 水，以及并发自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征等。
难治性腹水概况
约10%的肝硬化腹水为难治性腹水 经过治疗的难治性腹水患者平均生存期约为6个月 可能的难治性腹水治疗包括：腹穿大量放腹水（LVP） 、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）以及肝移植
[1] Fernandez J,et al.Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis.Gastroenterology,2007,133:818-824. [2] Lebrec D,et a1.Pentoxifylline does not decrease short-term mortality but does reduce complications in patients with advanced cirrhosis.Gastroenterology,2010,138:1755-1762.