二、心源性水肿 心源性水肿是由于心功能不全引起 体循环淤血，导致组织间隙有多的液体积聚。
【护理评估】 （一）健康史
1. 2.
病因:
主要见于右心衰竭。
发病机制 有效循环血量减少→肾血流量减少→肾小球滤过率降 低→继发性醛固酮增多→钠水潴留 静脉淤血→毛细血管静水压增高→组织液回吸收减少
血液 组织液
（二）病情观察 呼吸困难是否改善，皮肤发绀是 否减轻，肺部湿啰音是否减少或消失，血气
分析结果是否正常等。
（三）治疗配合 1.用药护理 遵医嘱给予抗心力衰竭、抗感 染等药物治疗，静脉输液严格控制滴数和输 液量，一般以每分钟20~30滴为宜。 2.给氧
（四）心理护理 （五）健康指导
卧床患者应进行床上肢体活动，以 保持肌张力，预防静脉血栓形成。 患者应循序渐进增加活动量，若活 动中出现心前区不适、心悸、呼吸困难、出 冷汗、极度疲乏等现象时，应停止活动并休 息
第三章
循环系统疾病病人的护理 第一节 概 述
平罗职业教育中心 段晓彤
循环系统： 由心脏、血管和调节血 液循环的神经、体液组 成。
生理功能：为全身组织、器官运 输血液，将氧气、营养物质等供给 组织，并将组织代谢产物运出，以 保障正常新陈代谢进行。 循环系统疾病在当今世界发生率和 死亡率都很高，是我国居民死亡的 首要原因。
（三）心理-社会资料 （四）辅助检查 心电图、超声心动图、 X 线、血气 分析等检查，有助于诊断病因。
【护理诊断】 1.焦虑 与心悸引起的不适、担心再次 发作和预后不良有关。 2.活动无耐力 与心输出量减少、氧的供需失调有关
【护理措施】 1、休息： ⑴良性心律失常—适当活动和休息 ⑵严重心律失常—绝对卧床休息，半卧位， 避免左侧卧位
2.伴随症状
右心衰竭症状和体征，如乏力、 心悸、颈静脉怒张、肝大、尿量减少等。
（三）心理—社会资料 （四）辅助检查 了解血尿常规、电解质、肝肾 功能、心电图、超声心动图等检查结果， 判断病人有无低蛋白血症、电解质紊乱 及心脏的功能状态。
【护理诊断及合作性问题】
1.体液过多
与右心功能不全引起体循环淤血有关。
⑴心律失常:最常见的病因
⑵心脏搏动增强:
①生理性:
②病理性:各种器质性心脏病： 其他引起心排血量增加的疾病：甲亢、发热、 贫血 ⑶自主神经功能紊乱
2. 诱发因素：劳累、情绪激动、吸烟、饮 酒等 （二）身体状况 1.心悸的特点 心悸的严重程度不一定与病情呈正比 2.伴随症状 伴心前区疼痛、呼吸困难、血压下降多见 于心肌梗死、心肌炎； 伴晕厥、抽搐多见于阵发性心动过速
【护理诊断及合作性问题】 1.气体交换受损 2.活动无耐力 与心脏受损、心功能不全有关 3.焦虑 与呼吸困难引起的不适、影响日常生活有关 与肺淤血、肺水肿有关
【护理措施】 （一）一般护理 1.休息与活动 ①卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位 ②急性左心衰：两腿下垂坐位 2.饮食护理 低盐、高蛋白、高维生素易消化饮 食，少量多餐
①血管运动失调性晕厥 ②心源性晕厥:如严重心率失常、急性心力 衰竭、严重主动脉狭窄等。
（二）身体状况
发作前诱因：恐惧、紧张、疼痛等 发作先兆表现：头晕、眼花、恶心、呕吐、 出汗等 发作时表现：突然意识丧失，心率加快、 血压下降、心音低钝，严重者发生抽搐、 瘫痪。
（三）心理-社会资料 （四）辅助检查 心电图、动态心电图、超声心 动图等检查结果，有助于诊断病因
2、饮食：少量多餐，避免过饱及摄入剌激性 食物、饮浓茶、咖啡，戒烟酒。
3、严密观察病情变化，尤其是心率、心律 变化。心律失常的听诊不应少于1分钟。
4、药物护理 遵医嘱给予抗心率失常药， 注意药物的疗效及不良反应。
五、晕厥
晕厥的概念： 晕厥是指大脑暂时性缺血、缺氧引起的急
性而短暂的意识丧失。
【护理评估】 （一）健康史 1.常见病因
Hale Waihona Puke 询问患者有无心血管疾病病史，有无胸膜、
症、高盐饮食等促发因素，疼痛发作是否与劳
累、情绪激动等因素有关，了解的疼痛缓减的
方式、诊疗经过及有无心血管病家族史。
（二）身体状况
1.心前区疼痛的特点
典型心绞痛以发作性胸痛为主要 临床表现，位于心前区或胸骨后，常放射 致左肩、左臂内侧，呈压迫或紧缩感，一 般持续3~5分钟，很少超过15分钟。
（三）心理-社会资料
（四）辅助检查 了解心电图、超声心动图、 X 线、血 气分析等检查结果，帮助判断引起疼痛的 原因和病情。
【护理诊断及合作性问题】
1.疼痛 与心肌缺血、缺氧，炎症 累及心包或壁层胸膜有关。 2.焦虑 与剧烈胸痛有关
【护理措施】 （一）一般护理 1.休息与活动 卧床休息，保持病室安静 2.减轻疼痛 遵医嘱给予镇痛剂、镇静剂、 吸氧及病因治疗 （二）病情观察 观察心前区发作的部位、范围、性 质、持续时间及诱因。
2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、卧床过久有关
【护理措施】 （一）一般护理 1.休息与体位 卧床休息，抬高下肢， 伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。
2.饮食护理
低盐、高蛋白、易消化饮食，宜 少量多餐。应限制腌制食品、香肠等含 钠较多的食品。适当限制液体摄入，一 般每天入水量＜1500mL。
（二）病情观察 检查水肿部位、范围、程度、水肿 部位皮肤是否完整 ，测体重、腹围，记录 24h液体出入量。 观察生命体征、颈静脉充盈度、肝 脏大小、腹水及尿量的变化，以判断病情变 化及疗效。
淋巴液
3.评估要点 询问患者引起水肿的病因和诱因；了 解水肿首先出现的部位、程度及发展速度； 水肿与饮食、体位及活动的关系；了解患者 饮水量、摄盐量、尿量、休息情况；了解诊 疗经过及疗效。
（二）身体状况
1.心源性水肿的特点 ①首先出现在身体下垂部位。
②属于对称性，凹陷性水肿 ③全身性水肿；甚至可出现胸腔积液、腹水 卧床患者：腰骶部 能自主活动患者：颈 前、足踝部
（三）治疗配合 1.遵医嘱用药 遵医嘱使用利尿剂，观察 尿量、体重变化及水肿消退情况，监测 有无电解质紊乱等不良情况。 2.保护皮肤 保持床褥柔软、平整、干燥，衣 服柔软、宽松，保持皮肤清洁，定时协 助病人翻身，轻轻按摩受压部位。
（四）心理护理 （五）健康指导
及时向病人说明加强皮肤护 理的重要性，积极配合治疗，防止压疮 形成。
（三）治疗配合 遵医嘱用药，注意给药的途径、剂量、 疗效及毒副作用。 （四）心理护理 （五）健康指导
劳逸结合，戒烟戒酒，避免情绪激动
三、心悸
心悸是患者自觉心跳或心慌伴心前区不适的感觉。
【护理评估】
（一）健康史 1.常见病因
剧烈活动
精神紧张或情绪激动大量吸烟； 饮酒、饮浓茶或咖啡后 应用某些药物如阿托品、肾上腺 素、甲状腺片等
三、心前区疼痛
心前区疼痛是指各种理、化因素刺激
支配心脏、主动脉感受神经纤维或肋间神经
的感觉纤维而引起的心前区或胸骨后疼痛。
【护理评估】 （一）健康史 1.病因 ⑴心绞痛、急性心肌梗死：最常见 ⑵急性心包炎、胸膜炎
⑶心脏的神经官能症
2.评估要点
肋软骨、肋间神经、食管、胃、胆囊、胰腺等 器官炎症病史，有无高血压、糖尿病、高脂血
（二）身体状况
1.心源性呼吸困难按严重程度分为 ⑴劳力性呼吸困难 ⑵夜间阵发性呼吸困难 ⑶端坐呼吸 ⑷急性肺水肿
睡眠中突然因胸 闷、气急而憋醒， 被迫坐起
（三）心理-社会状况 （四）辅助检查
动脉血气分析
评估缺氧的程度、酸碱失衡状况
胸部X线检查及超声心动图检查
判断有无心脏病变及肺淤血、水肿的 程度，有无胸腔积液或心包积液
循环系统疾病的常见症状与体征：
心源性呼吸困难 心源性水肿 心前区疼痛 心悸 晕厥
一、心源性呼吸困难 心源性呼吸困难是指由于各种心血管病引 起患者呼吸时自觉空气不足，呼吸费力，并 伴有呼吸频率、节律与深度异常。
【护理评估】
一、健康史 1.常见病因 左心衰竭，与肺淤血和肺泡弹性降低有关。 2.评估要点 询问患者有无高血压、冠心病、心脏瓣膜 病等心血管疾病病史，有无体力劳动、精神紧 张及感染等诱发因素。
【护理诊断】
有受伤的危险 与晕厥发作有关。
【护理措施】 1.发作时的护理 立即平卧，将头放低，脚略抬高，同时 松解衣领、裤带、保持呼吸道通畅 抽搐者：用手掐住人中穴 2.诱发因素 嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧 张、快速改变体位等，一旦有头晕、黒蒙 等先兆时立即平卧
3.用药护理
遵医嘱用药，观察药物疗效及不良 反应 4.心理护理