• 5-HT2A受体与情感、行为控制及DA的调节有关
• 5-HT2A受体拮抗剂可使A10 DA神经元放电减少，减少 中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放
发病危险因素
• C.谷氨酸水平低下：
–认为谷氨酸功能不足 –谷氨酸受体拮抗剂PCP拮抗谷氨酸受体亚型NMDA受体可 引起幻觉妄想、情感淡漠及退缩等症状
发病危险因素
• (二）神经生物学改变 • 慢性者有脑室扩大，大脑皮质轻度萎缩； 海马、杏仁核及旁海马回变小，但CT及 MRI不支持。 • 许多研究表明，精神分裂症神经发育缺陷 和孕期、围产期所受不良影响以及婴幼儿 期所发生的躯体疾病有关。 • 早年中枢神经系统病毒或类病毒感染； • 有认为精神分裂症存在认知功能缺陷。
临床评估---病史
• • • • • • • • • 病史： 主要内容包括 病前心理社会因素； 本次发作的临床表现； 病程特征； 治疗情况； 既往史； 个人史； 家族史。
临床评估---病史
• 采集病史是应注意：全面性、客观性 • 1.听取病史前应阅读有关医疗档案(如门诊 病历、过去住院病历）和其他书面资料。 • 2.在听取知情人提供病史时，患者不宜在场， 如果知情人之间分歧较大，应分别询问。 • 3.防止过分强调精神因素，而忽视躯体因素 • 4.防止过分注意阳性症状，而忽视阴性症状， 早期症状和轻度异常。
• 2.神经免疫、内分泌因素 • 甲状腺、性腺、肾上腺皮质、垂体功能异 常 • 神递质功能异常： A.多巴胺（DA）假说： 多巴胺水平增高：苯丙胺-精神症状；抗 精神病药物-阻断DA受体 D1受体-阴性症状
发病危险因素
• B.5-HT水平异常 –非典型抗精神病药物
DA受体有拮抗作用-阳性症状
• 5-HT2A受体有很强的拮抗作用——阴性症状
治疗目标-恢复期（巩固期）
• • • • • 防止已缓解的症状反复或进一步提高控制症状的疗效。 促进恢复社会功能，回归社会。 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状 预防自杀。 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生， 如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代 谢异常、心肝肾功能损害等
新型抗精神病药：
药名
氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮 阿立哌唑
效价
1.5
常用剂量（ mg/d ）
100~600 2~6 5~20 300~600 80~160 10~30
常用药物剂量
药物名称
氯丙嗪
氟哌啶醇 氯丙嗪 氟哌啶醇 奋乃静 舒必利
给药途径
注射
注射 口服 口服 口服 注射
起始剂量（mg/日）
临床表现
思维障碍：最本质、最特征
思维形式障碍（联想障碍）：联想散漫、 思维破裂、思维中断、思维贫 乏 、强制性思 维 、 病理性象征性思维、语词新作等。 思维内容障碍（妄想）： 特点是结构松散、 无系统性；泛化、多变；荒谬离奇。 对诊断有特征性意义的妄想：思维播散、插 入、被夺；被控制感；被影响妄想、妄想知觉。
–阴性的，或者阳性的
• 目前存在达到抑郁的症状学标准的抑郁状态
–排除抑郁症、分裂情感性精神病
• 阳性症状为主
• 神经阻滞剂反应好 • 预后良好 • 认知、智能缺损少 • DA水平增高
• 阴性症状为主
• 神经阻滞剂反应差 • 预后差 • 认知、智能损害明显 • 脑细胞丧失、退化 （额叶萎缩）、DA水 平变化不大
发病危险因素
• 一.生物学因素 • 1.遗传因素 • 一级亲属:同病率4%-14%，高于一般人群 10倍，双亲患精神分裂症者危险率40%； 二级亲属患病率高于一般人3倍。 • 单卵孪生子＞双卵孪生子 • 6%-73% 2.1%-12.3% • 染色体异常 5、11、21、8；6、13、22
发病危险因素
评定量表使用
• 简明精神病性评定量表（BPRS) • 阳性与阴性症状量表PANSS
用药的基本原则
• 单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药 • 足量：尽量达到单药的治疗剂量 • 足时：单药疗效观察期6-8周
–急性期治疗达到预期疗效后，应维持2-5年的药物 治疗
• 个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药 剂量
• 最常见 • 起病多在30岁以后 • 预后较好 • 妄想为主，常伴有幻听 • 情感、意志、行为障碍不突出 • 人格改变和精神衰退不突出
青春型（瓦解型）
• 起病急，青春期，不大于25岁
• 联想障碍为主
–情感变化无常，思维松弛和破裂，片断幻觉、 妄想，行为怪异幼稚、紊乱。不协调性兴奋
• 预后欠佳
• 起病于中青年
临床评估
• 体格检查 • 实验室检查 • 精神检查
临床表现
• 前驱期症状（几个月～数年）
注意减退、动力和动机下降、精力缺 乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、 社会退缩、猜疑、角色功能受损、易激 惹
临床表现
知觉障碍 幻觉: 以听幻觉最常见。内容如命令性、 评论性或争论性幻听;思维鸣响有诊断意义 其他幻觉：幻视、幻触、幻嗅、幻味等 相对少见。
流行病学
• WHO估计：全球精神分裂症终身患病率约3.8-8.4‰ • 美国（1988）：终身患病率为13‰ ,年发病率为0.22 ‰ ；2／3需要住院，仅一半的病人获得治疗。 • 中国(1982)12个地区精神疾病流调，分裂症终身患病 率约5.69‰ • (1998）上升至6.55 ‰
（城市＞农村) 分别为7.11 ‰、4.26 ‰
治疗目标（急性期）
• 缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激 越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后 • 为恢复社会功能、回归社会作准备。 • 预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 • 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严 重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合 征、抗胆碱能所致意识障碍等
25-50
5-10 25-50 2-4 4-6 100-200
常用治疗剂量范围（mg/日）
150--200
10-20 ** 300-600 10-20 20-60 800-1000
舒必利
氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮
口服
口服 口服 口服 口服 口服
治疗目标（维持期）
• 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情 恶化；进一步缓解症状 • 提高药物维持治疗的依从性 • 恢复社会功能，回归社会 • 帮助患者及家属应对社会或躯体应激
治疗基本过程
急性期治疗（4－6周）
逐渐稳定——巩固治疗（3-6月） 症 状
持续稳定——维持治疗（2－5年）
时间
精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制， 还取决于全病程持续、有效、安全的治疗
– 其它药理作用包括对1、2肾上腺素能受
体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻 断作用
常用抗精神病药物（非典型）
• 非典型抗精神病药物主要包括
–氯氮平 –利培酮及相关制剂 –奥氮平 –喹硫平 –阿立哌唑 –齐拉西酮 –氨磺必利（索里昂）
常用抗精神病药物（非典型）
• 药理作用 –具有较高的5-HT2受体阻断作用，称DA－5-HT受体拮抗剂 （SDAs） –对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统更具有选择性 –作用谱广、引发EPS比率较小或不明显，已经逐步取代经 典抗精神病药物，在精神病学领域应用更广。
流行病学：
• 国外调查显示
–WHO、世界银行和哈佛大学1990年联合研究：精神分裂症是 发达国家15～44岁年龄段人群疾病负担的第四位 –美国：1990年精神分裂症引起的费用高达330亿美元，2002 年上升至627亿美元
• 国内调查显示-致残率高/疾病负担重
–21世纪中国疾病负担问题研讨会：精神疾病已被列为疾病 负担的第一位，而精神分裂症是导致精神残疾的首要疾病 –1994年四川新津县调查：大多数农村患者未接受治疗，致 残率高达82.7%，其中极重度占53.5%，重度占14.7%
临床评估---病史
• 采集病史是应注意： • 5.防止过分注意情感反应和行为异常，而忽 视思维的内心体验的异常。 • 6.采集老年患者病史更应注意询问同时存在 器质性病变的可能性，例如意识障碍，智 能损害和人格改变情况。 • 7.采集儿童病史，应注意家长的心理状况， 必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家 庭访问。
• 紧张综合征为典型表现：紧张性木僵 和紧张性兴奋交替出现 • 预后在所有类型中最好
• 目前已很少见
• 起病隐袭，发病年龄小，青少年期。
• 阴性症状为主：思维贫乏、情感淡漠、意志
缺乏
• 病情持续发展，预后最差
精神分裂症后抑郁
• 确诊精神分裂症1年以上，目前基本缓解
• 目前仍存在某些精神分裂症症状
• 严重程度标准：无
• 排除标准：排除器质性和精神活性物质所致 – 和分裂情感以及情感性精神障碍鉴别
症状学标准1-4组
• 明确存在下述1~4项中的任何一项（如不够
明确，则至少需两项）
1.思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播 2. 涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感 觉被影响、被控制的被动妄想；妄想性知觉 3. 对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以 讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听 4. 与文化不想成且根本不可能的其他持续性妄想 (如自己可以控制气候，可与外星人交流等）
病程演变
• 据统计：50%曾试图自杀，10%自杀死亡 • 首发患者75%临床治愈，药物治疗 • 5年复发率＞80%，停药者复发风险是持续 药物治疗者的5倍
•ICD-10诊断标准
ICD-10诊断标准
• 症状学标准（符合1-4组中的一个，或5-9中的 两个以上） • 病程标准
– 符合症状学标准的症状持续存在1个月以上
病因与发病机制-发生发展过程
遗传易患素质 产前/围产期损伤
神经发育异常; 认知受损