卫生行政执法文书编号：
产品品采样记录
被采样人：采样地址：采样方法：
采样时间：年月日时分采样目的：
样品名称规格数量包装状况或生产日期生产或进口代理单位采样地点
储存条件或批号
涉水产品、化妆品、食品建议改为“及”
医疗卫生用品、消毒产品
被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日年月日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定