72 2.87
66 2.83
溶前 溶通 ATⅢ DD 2.5 3
2 81 7
4 107 6.7
8 56 5.9
24
3d
7d 28 2.3
43 37 3.3 2.0
未通 ATⅢ DD
17 1.4
95 6.2
139 4.5
62 5.0
60 2.4
45 1.5
25 2.1
本讲主要内容
• • • • • 出血机制—血管 凝血机制—14F 抗凝机制—ATⅢ 纤溶机制—纤溶原 tPA 血小板 4×3 PC 纤溶酶 UK 凝血
心梗溶栓—天美洛欣尿激酶
• D二聚体：2h高峰 6750±240μg/L • 维持8h 24h正常
溶前 2
溶栓组 ATⅢ DD 23 2.5
4
8
57 5.6
24
48 2.7
3d
42 1.8
7d
25 2.2
85 116 6.7 6.1
未溶组 ATⅢ DD
80 3
92 86 2.8 4
84 3.2
71 3.8
凝血与溶栓
北京大学人民医院急诊科 楼滨城
主要内容
• • • • 实验室检查 诊断 治疗
出血机制
血管破裂
血管收缩 ADP EPI
粘附 释放 聚集 PF3
ⅩⅡ
Ⅲ
凝血酶
白血栓
红血栓
vWF
• Von wellibrand factor
FⅧ:vW FⅧ：C
•
最新病例
最
新病例 • 男 46 4月19日 下午5:45来诊：45 • 发热 ，关节肿痛，发热，咽痛1日。 • 今日着凉后发热，四肢大小关节肿痛， • 伴咽痛，皮肤出现瘀斑，平素体健。
查体：体温 37.6
神清，咽红，扁桃体（—），双肺清， 四肢指、膝、踝关节肿大，有压痛， 浮膑征（+-），全身皮肤有瘀点、瘀斑， 肝脾肋下未及。 WBC 8600 HB 11.4 PLT 3.1 急性风湿性关节炎， 血小板减少原因待查
磷脂＋钙 ⅫⅪⅨⅧ Ⅹ—————Ⅹ＋Ⅴ Ⅱ———— Ⅰ———— • 内源过筛 • 内少 狼疮抗凝物增多 • 抗磷脂抗体 • EHF 肿瘤 肝病 • 肝素抗凝（Ⅱ Ⅹ Ⅸ Ⅺ a)
凝血酶凝固时间
• • 纤原↓ • 肝素样物质增多 • 监测溶栓
凝血酶
• 纤原——————纤白
三个试验比较
• PT • 华法 • ↑ • N
抗凝血酶Ⅲ
• Ⅻ • Ⅺ • Ⅸ • Ⅷ • Ⅹ————Ⅹa+Ⅴ • Ⅱ————Ⅱa • Ⅰ————Ⅰa—Ⅰb
抗凝血酶Ⅲ： 70-80%
AT3+肝素
抑制**** 存在血浆
抗凝机制二、三
Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ* Ⅹ———————Ⅹa*＋Ⅴ Ⅱ——————Ⅱ*a Ⅰ—————Ⅰa
TM
Ⅲ Ⅶ ×
PC系统：
PS PC
处理 青霉素皮试阴性 1, 5%GS 100+青霉素 400万U 2, 5%GS 250+止血敏2.0+止血芳酸0.4 输液中—胸闷 气憋 8：15 抢救室 气管插管、胸外按压、开放静脉 肾上腺素，可拉明， 洛贝林。 9:00 无效， 停止抢救。
尸检结果
• 微血管栓塞： • 肺水肿 广泛 各器官 肾上腺
尿激酶—尿 胚胎肾细胞培养 原接作用纤溶酶原分子中 精—结 纤溶酶 半衰期 14±6分钟 无过敏 对新鲜血栓>陈旧血栓
第二代—tPA,rtPA
• tPA是内皮细胞分泌，天然，特异性 • 初期从黑色素瘤细胞培养液 • 重组tPA 双链—5分钟 • 单链—8分钟 工艺简单 • 商品名：actilyse, altcplase • 能很好与血栓结合，将其表面的PLG转变为 PLM, 半衰期短，应持续点滴 • 大量亦可出血，价格贵
PTT 肝素 N ↑
TT 溶栓 肝病 狼疮抗凝物
主要溶栓药物
• • • • • 组织纤溶酶原激活剂 tissue plasminogen avtivator 尿激酶 链激酶 纤溶酶
第一代溶栓药物
• 链激酶与尿激酶 • 特点：无特异性 纤原=纤白 出血 • 链激酶—溶链菌体，激酶，30分钟， • 不能直接激活PLG（plasminogen) • SK+PLG→SK-PLG→SK-PLM • 有抗原性，过敏，溶链感染史 •
抑制Ⅷ、Ⅴ活性
TFPI:
抑制Ⅸ、Ⅹ
纤溶机制
• 凝血酶 • 纤维蛋白原———————→纤维蛋白 • 纤溶酶原——————→纤溶酶 • 激活物 • FDP
纤溶机制
纤维蛋白原———→可溶性纤维蛋白—→交链纤维蛋白 纤溶酶
FDP
D-dimer
实验检查
• • • • • • • 血小板 PT( prothrombin time ) 5少1多 aPTT (active partial thromoplastin time ) 内少1多 TT (thrombin time ) 1 少1多 FIB （fibrinogen ) 定量 FDP D-dimer
二代—重组单链尿激酶
• 有选择性，半衰期5分钟，持续静点 • 小量实验表明，溶栓慢，与rtPA略同
•
三代药物
降纤酶
• • • • • 凝血酶 —α肽 —β肽 促ⅩⅢ 交链纤白 降纤酶 有 无 无 无
抗凝、溶栓药作用部位
• • • • • • • 肝素：Ⅱa、Ⅹa、Ⅷa、Ⅺa aPTT LMWH Ⅹa 华法令 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ PT 尿激酶 Ⅰ=Ⅰb TT、FIB、DD 链激酶 Ⅰ=Ⅰb tPA Ⅰ<Ⅰb 降纤酶 Ⅰ
TFHI
SK
凝血检查
• • • • • PT 14s aPTT 35s FIB FDP D-dimer 70% INR 1.12
抗凝 纤溶—作用部位 监测
• • • • • • 肝素— Ⅱa Ⅹa aPTT 华发— 抗K PT tPA fg↓ FDP↑ FIB FDP DD UK FIB FDP DD SK FIB FDP DD 纤溶酶 FIB
FⅧ：Ag
凝血机制
•
• • • • • • • • •
Ⅻ→Ⅻa Ⅲ＋Ⅶ Ⅺ→Ⅳa Ca Ⅸ→Ⅸa+Ⅷ Ca＋PF3 ↓ ↓ Ⅹ—————————————→Ⅹa+Ⅴ ↙ Ca+PF3 ⅩⅢ Ⅱ—————————→Ⅱ ↙ ↙ ⅩⅢa Ⅰ————————→Ⅰa————→Ⅰb
三个三
• 三个阶段—凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白
各种抗凝剂用药指标
• 肝素： • 出血发生率0～33% 平均7%～10% • 小量（0.5-1.0万） 不需监测 • 中（1-2万）大（2-3万）需监测 • aPTT 1.5～2.5； • 肝素浓度 0.2～0.5U/ml
•
• • • • • • •
LMWH:
2500 5000 10000 AⅩaIU 0.18 0.41 0.81 U /ml 11.5 16.0 24.0小时 0.1=1000 AⅩaIU Het test <120s 最佳 鱼精蛋白 1mg=1.6 AⅩaIU 最佳 0.5-1.0U/ml
口服抗凝剂
• PTR 1.5-2.0 INR 2.0-3.0 • PT局限性 先Ⅶ↓ 后Ⅱ、Ⅹ↓ • PT延长不反应全面抗凝 • F1+2 理想监测指标
溶栓—FIB DD
• Seifried(93) Fg<1.5/L TT 3倍 • 多数学者 1.2-1.5 1.5-2.5 FDP>400μg/L 300-400
谢
谢
诊断
• • • • • 1, 基础病 2, 血小板<100×109/L 3, 纤维蛋白原<1.5/L 4, PT延长（>3s); PTT延长（>10s) 5, 破碎红细胞>2%
治疗
• 原发病及支持治疗 • 代替治疗：“火上加油”无根据 • 全血 • 新鲜冷冻血浆—凝血因子 ATⅢ • 浓缩血小板 • 因子Ⅷ 禁用凝血酶原复合物 • 肝素化：每1ml+肝素5-10U
• 降纤酶 FIB 1.2-1.5 • <1.0 • 前3天 Q12H
PLT
5-6万 <5万 出血4倍
以后 qd
溶栓
• D-二聚体 正常 0.5mg/L • 1h 9-13mg/L • 6h 16-30mg/L • 24h 2.5-2.7mg/L • 15d 0.9mg/L • 速升速降 达到疗效 • 速升不降 剂量不足
• 三个复合物—Ⅸ Ⅷ Ca PF3 • Ⅹ Ⅴ Ca PF3 • Ⅶ Ⅲ Ca
• 三个自我催化—Ⅷ Ⅴ PF3
Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ
Ⅶ Ⅲ
Ⅹ————————————Ⅹa+Ⅴ Ⅱ————————————Ⅱa Ⅰ————————————Ⅰa
抗凝血机制
• 抗凝血酶Ⅲ antithrombin Ⅲ • 蛋白C系统 protein C • 组织因子途径抑制因子 • tissue factor pathway inhibitor, TFPI
凝血酶原时间
• 脑粉（Ⅲ） • 钙
Ⅶ
Ⅹ——————Ⅹa＋Ⅴ
Ⅱ——————Ⅱ a Ⅰ———————
• • • • • • • • •
外源过筛 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ↓ ATⅢ↑ 报告方式 实际时间（秒） 比值 活动度（ %） INR=比值ISI ISI(国际敏感指数） 华法令监测方法
部分凝血活酶时间
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