一、单择 题1. 在启动凝血过程中起主要作用的是()A. 血小板B.F 叽C.F >D.F 皿E.凝血酶 2. 正常时表达TF 的细胞是() A.血管外层的平滑肌细胞 B.血管内皮细胞 C.血液单核细胞 D.嗜中性粒细胞E.巨噬细胞3. 局部组织损伤后 TF 启动的凝血过程不能扩大的原因是由于血液中存在 ()4. TF-叽a 促进凝血酶原激活物的形成是因为激活了5. 血小板的激活剂不包括 ()6. 血小板释放反应中，致密颗粒可释放 ()E.凝血酶敏感蛋白7. 在抗凝系统中不属于丝氨酸蛋白酶抑制物的是8. 使AT-皿灭活凝血酶作用明显增强并在血管内皮细胞表达的是9. 肝素刺激血管内皮细胞释放的抗凝物质是10. 激活的蛋白C(APC)可水解()11. APC 阻碍凝血酶原激活物的形成是由于其灭活了 12. APC 的作用不包括()D.限制F X a 与血小板的结合13. 可使PK 分解为激肽释放酶的是14. 可通过外源性激活途径使纤溶酶原转变为纤溶酶的是15. 激活TAFI 所必需的高浓度凝血酶的产生主要依赖于16. 不受Vi t K 缺乏影响的凝血因子是 ()19. 使AT-皿消耗增多的情况是()第十——早凝血与抗凝血平衡紊乱A.PCB.AT-皿C.肝素D.TFPIE.PSB.F 区C.F XD.FE.F 刘A.ADPB.凝血酶C.TXA2D.PGI2E.肾上腺素A.5-HTB.纤维蛋白原C.TXA2D.纤维连结蛋白A.AT-皿B. a 2-APC.PCD.C1抑制物E.HC HA.PGI2B.NOC.ADP 酶D.APCE.HSA.TXA2B.NOC.TMD.TFPIE.PCA.F HB. F 皿C.F VD.F 叽E.F XA.F H aB.F V aC.F 叽 aD.FE.F 幻 aA.水解F V aB.水解F W aC.水解F H a E.灭活 PAI-1A.F W aB.F 区 aC.F X aD.F 幻 aE.F 刘 a A.激肽释放酶B.F 幻 aC.uPAD.凝血酶E.F 刘 aA.F 幻aB.F X aC.F E aD.F W aE.F 叽 aA.F HB.F XC.FD.F EE.F 皿17. 由于基因变异而产生 APC 抵抗的凝血因子是A.F HB.F 皿C.F IVD.F VE.F 叽18.全身性 shwartzman 反应促进DIC 发生的原因是 A.抗凝物质合成障碍 B.血液高凝状态 C.单核-吞噬细胞系统功能受损D.微循环障碍E.纤溶系统受抑制20. DIC 患者最初常表现为21. 导致 DIC 发生的关键环节是23. DIC 引起的贫血属于 （ ）D. 溶血性贫血24. DIC 最主要的病理生理学特征是25. 引起微血管病性溶血性贫血发生的主要因素是C. 小血管内血流淤滞D. 微血管内大量微血栓形成 26.关于D-二聚体的表述，哪一项是错误的 （）A. 在继发性纤溶亢进时，血中 D-二聚体增高B. 在原发性纤溶亢进时，血中FDP 增高，D-二聚体并不增高C. D- 二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物D. D- 二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白原的产物E. D- 二聚体是 DIC 诊断的重要指标 27. DIC 时，血液凝固性表现为 （ ）A. 凝固性增高B. 凝固性降低C. 凝固性先增高后降低D. 凝固性先降低后增高E. 凝固性无明显变化28.大量使用肾上腺皮质激素容易诱发 DIC 是因为（）A. 组织凝血活酶大量入血 C. 增加溶酶体膜稳定性 E. 肝素的抗凝活性减弱二、问答题1.简述各种原因使血管内皮细胞损伤引起 DIC 的机制2 .简述严重感染导致 DIC 的机制。
3 .简述DIC 引起出血的机制。
4.简述引起APC 氐抗的原因及其机制。
5 .简述凝血酶激活的纤溶抑制物（ TAFI ）抑制纤溶过程的机制6 .简述组织因子途径抑制物使F W a-TF 失去活性的机制7 .简述TM-PC 系统的抗凝机制。
第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱【参考答案】 一、 单择题A. 肝功能严重障碍B. 口服避孕药C.DICD. 肾病综合征E. AT-皿缺乏、 异常症29. TF- W a 复合物经传统通路可激活 ( )A.F VB.F XC.F 皿D.F 幻30. F- W a 复合物经选择通路可激活：A.F VB.F XC.F 皿D.F 幻E.F 匡E.F 匡A. 少尿B. 出血C. 呼吸困难D. 贫血E. 嗜睡A.F 辺的激活B.F 皿的大量入血C. 凝血酶大量生成D. 纤溶酶原激活物的生成E.F V 的激活22. 急性 DIC 过程中，各种凝血因子均可减少， 其中减少量最为突出的是：A. 纤维蛋白原B. 凝血酶原C.Ca2+D.F XE.F 辺A. 再生障碍性贫血B. 失血性贫血C. 中毒性贫血E. 缺铁性贫血A. 大量微血栓形成B. 凝血功能失常C. 纤溶过程亢进D. 凝血物质大量被消耗E. 溶血性贫血A. 微血管内皮细胞大量受损B. 纤维蛋白丝在微血管内形成细网E. 小血管强烈收缩B 血管内皮细胞广泛受损D. 单核 - 吞噬细胞系统功能抑制1. D2.A3.D4.C5.D6.A7.C8.E9.D 10.C 11.B 12.C 13.E 14.C15.A 16.E 17.D 18.C 19.C 20.B 21.C 22.A 23.D 24.B25.B 26.D 27.C 28.D 29.B 30.E二、问答题1.缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用：(1)促凝作用增强，主要是因为：①损伤的血管内皮细胞可释放TF,启动凝血系统，促凝作用增强；②带负电荷的胶原暴露后可通过F刘a激活内源性凝血系统。
(2)血管内皮细胞的抗凝作用降低。
主要表现在：①TM/PC和HS/AT川系统功能降低；②产生的TFPI减少。
(3)血管内皮细胞的纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1 产生增多，(4)血管内皮损伤使NO PGI2、ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，促进血小板粘附、聚集。
(5)胶原的暴露可使F刘激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。
激肽和补体产物(C3a C5a)也可促进DIC的发生(图11-1 )。
缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素图11-1 血管内皮细胞损伤引起DIC机制示意图2. 严重的感染引起DIC可与下列因素有关：①内毒素及严重感染时产生的TNF a、LI-1等细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM HS的表达明显减少（可减少到正常的50%左右），这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；②内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADPTXA2 等进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。
此外，内毒素也可通过激活PAF,促进血小板的活化、聚集；③严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；④产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。
使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。
总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC的发生、发展。
3. DIC 导致出血的机制可能与下列因素有关:（1）凝血物质被消耗而减少：DIC 时，大量微血栓形成过程中，消耗了大量血小板和凝血因子，血液中纤维蛋白原、凝血酶原、F V、F忸、F X等凝血因子及血小板明显减少，使凝血过程障碍，导致出血。
（2）纤溶系统激活：DIC时纤溶系统亦被激活，激活的原因主要为：①在F刘激活的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，激肽释放酶可使纤溶酶原变成纤溶酶, 从而激活了纤溶系统；②有些富含纤溶酶原激活物的器官，如子宫、前列腺、肺等，由于大量微血栓形成，导致缺血、缺氧、变性坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；③应激时，肾上腺素等作用血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；④缺氧等原因使血管内皮细胞损伤时，内皮细胞释放纤溶酶原激活物也增多，从而激活纤溶系统，纤溶系统的激活可产生大量纤溶酶。
纤溶酶是活性较强的蛋白酶，除可使纤维蛋白降解外，尚可水解凝血因子如：F V、F忸、凝血酶、F刘等，从而导致出血。
（3）FDP的形成：纤溶酶产生后，可水解纤维蛋白原（Fbg）及纤维蛋白（Fbn）。
产生纤维蛋白（原）降解产物（FgDP或FDP这些片段中，X,Y,D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合。
Y，?E 片段有抗凝血酶作用。
此外，多数碎片可与血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集、释放等功能。
这些均使患者出血倾向进一步加重。
4. 产生APC抵抗的原因和机制主要为：（ 1 ）抗磷脂综合征：抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体，APA可抑制蛋白C的活化或抑制APC的活性及使蛋白S减少等作用，因而产生APC抵抗。
（2）FV基因突变产生的APC抵抗：现认为，APC灭活FVa的机制是：APC与FVa轻链结合，分解FVa重链的506、306、679三个位点上的精氨酸（Arg ），而使其灭活。
同时，被APC 分解的FVa作为一种辅助因子也参与APC对F W a的分解。
因此，FV具有凝血作用的同时，由于促进了APC分解F W a也发挥着抗凝作用。
当FV基因核苷酸序列第1691位上的鸟嘌呤（G变为腺嘌呤（A）（G1691A时，则所编码的蛋白质506位上的精氨酸被置换为谷氨酰胺，这一变化不仅使FVa对APC的分解产生抵抗，也同时使F W a对APC的分解产生抵抗。
同样FV分子306位上的精氨酸被苏氨酸（Thr）置换（Arg306Thr）也可产生APC抵抗。
APC抵抗可使抗凝活性明显降低，而FVa、F W a的促凝活性明显增强，导致血栓形成倾向。
此外，因为蛋白S作为APC的辅酶，可促进APC清除凝血酶原激活物中的F X a,发挥抗凝作用。
蛋白S缺乏也可产生APC抵抗；而抗PC抗体当然也可产生APC抵抗。
5．TAFI 抑制纤溶的机制 : TAFI 抑制纤溶的机制目前认为，凝血发生后，纤维蛋白原变 成纤维蛋白。
部分被降解的纤维蛋白分子中C 末端赖氨酸残基可以和纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，同时并与 tPA 结合为 tPA - 纤维蛋白 -纤溶酶原复合物，其中 tPA 分解纤溶酶原 产生纤溶酶。
与纤维蛋白结合的纤溶酶可不被 a 2-巨球蛋白等灭活；另一方面产生的纤溶酶 可再降解纤维蛋白使其产生新的C 末端赖氨酸残基，形成更多的复合物，使纤溶酶的产生进一步增多，形成正反馈。