颞侧透明角膜隧道切口
PHACO的切口演变
角膜缘切口 巩膜隧道切口 颞侧切口 透明角膜隧道切口
巩膜隧道切口的缺点
延长手术时间，增加 手术源性散光.
长的巩膜隧道, 操作 困难
颞侧切口的优点
不需牵引缝线 虹膜平面保持水平, 增强红光反射 没有眉弓阻挡 中和术前逆规性散光
透明角膜隧道切口的方法
切口制作方法 切口渗漏时的缝线关
– 多方向分块清除法（multidirectional divide and conquer, MDC
晶体劈开技术
明显减少刻槽的时间和能量
单纯劈核法（phaco-chop， Nagahara，1993年） 拦截劈核法（stop-and-chop,1994） Quik劈核法 翻转劈核法
单纯(连续)劈核法
尼龙 聚丙烯 PMMA Polyimide
折叠人工晶体的优点
小切口植入：减少手术源性散光，增加 伤口稳定性 减少对角膜内皮（亲水性）、虹膜损害 （质地软） 减少对悬韧带的损害（质地轻），有利 YAG激光
折叠人工晶体的缺点
临床使用时间短 植入过程容易损坏，植入时的折痕可能 引起视物改变 少部分可能出现晶体变色、微孔形成等 改变 后囊破裂不宜植入 要求确切的囊袋内的植入
折叠人工晶体植入时易出现的问题
光学部滑脱：光学部弄湿 晶体弹飞：器械和技术造成的夹持不当 晶体襻折断：襻的折叠放置不当 弹开过猛：引起后囊破裂 弹开过慢：常见于Acrysof晶体 光学部撕开：水凝胶晶体
水分离的操作
水分离：囊膜与皮质，皮质与核皮质 水分层：核皮质与核
PHACO中的晶体核分块技术 的演变和进展空负压——吸出碎片、抓核作用 辅助劈开——核分裂和核劈裂作用
PHACO核分块技术的目的
缩短PHACO时间 减少PHACO能量 提供囊袋内操作空间
丙烯酸：硬晶体（聚甲酰甲基丙烯酸酯, PMMA），折叠晶体（聚苯酰乙烷基丙 烯酸），Ioptex, Acrysof 硅胶：polyorganosiloxane的弹性体 水凝胶：HEMA 其它有温度机械性能的折叠晶体： HEMA和PMMA结合交联，含水量20%， 25℃以下变硬，以上变软。
折叠人工晶体的材料 (襻)
最 大 能 量 为 60%, 负 压 100mmHg,流量20cc/min 特征：同连续组，但能量线性 上升时自动间断呈脉冲式，脉 冲频率为10次/pps
爆破模式
最大能量60%, 负压250-300 mmHg , 流量28cc/min 脚踏一旦进入3挡即给出最大能量,在 3挡起点处每隔2.5秒给一次爆破， 宽度为100毫秒/次，随3挡强度增 加,给出爆破的间隔时间逐渐缩小， 至3挡最底处时为连续最大能量
闭方法
PHACO手术的连续环形撕囊 （CCC）
CCC的优点
避免囊膜边缘裂开 限制核碎块脱入前房
CCC的操作方法
破囊针法 撕囊镊法 透热截囊法
CCC大小的考虑因素
限制碎块进入前房 减少后发障发生（稍小于IOL光学部） 方便操作（越小操作越困难） 可以替代后囊作IOL支撑（严重的后囊 穿破）
穿破
1
2
3
4
5
6
Stop and chop
4
1
2
3
4
5
Quik劈核法
1
2
3
4
5
超声乳化的三种能量 设置模式
连续模式
最大能量设置为70%,负压 100mmHg,流量20cc/min. 实际使用能量由脚踏板控制，在3挡 起点最低，随脚踏加深，超声能量 呈线性上升，在3挡最低处能量达 70%。
脉冲模式
前房内麻醉的优点和适应证
减少虹膜刺激引起的不适 术中需要延长手术时间
前房内麻醉的方法
新鲜制作1%的lidocaine、tetracaine，或 不含methyparaben的lidocaine，0.25～ 0.5ml,作穿刺切口后或CCC后注入, 尽快 用粘弹剂替换和清除 无急性和远期的角膜毒性改变
前囊暴露差：小瞳孔 悬韧带脆弱：假性剥脱综合症，陈 旧性葡萄膜炎，视网膜色素变性， 过熟性白内障 囊膜韧性大：先天性白内障
CCC 的缺点
囊袋内粘弹剂积存 囊袋皱缩综合症（capsular shrinkage syndrome)
水分离技术
水分离的作用
有利旋核，减少悬韧带压力 形成的核皮质保护后囊 一定的后囊抛光作用，减少后发障
表面麻醉和前房内麻醉
PHACO麻醉方法的演变
球后麻醉 球周麻醉 表面麻醉和前房内麻醉
眼部手术中麻醉的作用
阻断睫状神经，减轻痛觉 阻断神经, 制动眼球 适当减低眼内压
PHACO手术中使用表面麻醉的原因
球后麻醉和球周麻醉的严重并发症 PHACO手术对麻醉的要求降低
表面麻醉的方法
药物选择 患者的选择 相对禁忌 使用的方法
影响晶体核分块技术的因素
核的硬度 瞳孔的大小 CCC的完整性 操作熟练程度
碎核的基本技术
刻蚀 （雕刻） 核旋转 核分裂 核翻转 核劈裂
PHACO碎核技术的演变
晶体核刻槽分块清除技术(分而治之， divide and conquer)
– 弹坑式分块清除法（crater divide and conquer, CDC）
碎核方法的趋势
从刻蚀分核转为劈核 从低真空转为高真空高流量 从单一能量模式转为多种模式选择
折叠式人工晶体植入
人工晶体的特性
生物相容性：化学稳定性，无炎症反应 和致癌反应，不易在眼内降解 光学特性：透明性、屈光特性、过滤紫 外线 机械特性：抗拉能力、弹性、“记忆能 力”
折叠人工晶体的材料 (光学部)
白内障超声乳化摘出术
PHACO技术的发展过程
前房PHACO（1967-1977年) 后房PHACO（1977-1987年） 囊袋内PHACO (1987年- )
近年来PHACO的进展
（显著缩短手术时间、减少角膜水肿和术后散光）
表面麻醉和前房内麻醉 透明角膜切口 晶体核的分块技术 折叠式人工晶体的植入