营养支持病人的护理 营养支持病人的护理学习目标学习目标描述肠内营养和肠外营养的概念。
1. 1.描述肠内营养和肠外营养的概念。
列出肠内、外营养的适应证和禁忌证。
2. 2.列出肠内、外营养的适应证和禁忌证。
3. 3.阐明营养状况的评定指标、营养不良分类及能量需 要计算方法。
要计算方法。
概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。
4. 4.概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。
能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养。
5. 5.能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养。
TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 损害健康营养不足 营养过剩营养过剩 第一节 概 述述肠内营养比肠外营养更符合生理手术、创伤后三大营养素的代谢特点糖 原饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质体内器官、组织的组成，消耗将影响脏器功能 脂 肪 饥饿时的主要能量来源手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低体内能量来源：体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质糖代谢肝糖原分解增强，空腹肝糖原血糖升高，与应激程度平行葡萄糖生成基本正常或葡萄糖轻度增加胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响，对胰岛素的敏感性减弱对胰岛素的敏感性减弱蛋白质代谢较大手术、创伤后， 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性分解 大量大量尿氮排出 氨基酸的 氨基酸的糖异生增加糖异生增加脂肪代谢体脂动用，氧化利用率增加。
提供外源性脂肪，亦难完全 抑制 抑制体内脂肪分解 体内脂肪分解。
。
应激时机体代谢改变高代谢、高动力，分解代谢为主负氮平衡状态，热量消耗增加手术后的分解代谢期，一般要持续3—7天Both a cause and a consequence of disease.u Increased complications rate and length ofhospital stayu Increase in mortality rate and hospital costsu Vulnerability to infectionu Delayed wound healingu Impaired function of the heart and lungsu Decreased muscle strength and depression营养不良的后果营养不良的后果 Increased catabolismdecreased anabolicdecreased anabolic（二）营养评价指标1．健康史2．人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。
（2）体质指数：体重（㎏）/身高（㎡）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌3．实验室检测指标 （1）内脏蛋白 （2）氮平衡（3）免疫指标Malmutrition Malmutrition ( (营养不良营养不良) 能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致 营养不足或肥胖，影响机体功能及至临床结局。
Protein Protein - -energy malnutrition, PEMenergy malnutrition, PEM （蛋白质－能量 营养不良）能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异 性营养缺乏症状。
营养不良的分类营养不良的分类营养不良的分类蛋白质能量营养不良（proteinenergy malnutrition,PEM）（一）消瘦型营养不良（marasmus） 为能量缺乏型， 以人体测量指标下降为主。
（二）低蛋白型营养不良（kwashiorkor）为蛋白质缺 乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿， 故又称水肿型。
（三）混合型营养不良（marasmus kwashiorkor）系慢 性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现。
消瘦型营养不良 l体重/身高低l脂肪储存减少l血浆蛋白正常低蛋白型营 养不良l内脏蛋白丢失 l血浆蛋白降低 l水肿l体重下降l虚弱l低蛋白血症l水肿营养风险筛查营养风险筛查 Concept Concept ：：现存的或潜在的营养和代谢状 况对疾病或手术有关的不良临床结局 的影响。
营养风险筛查工具住院患者营养风险筛查 NRS2002 评估表一、患者资料姓名 住院号性别 病区年龄 床号身高（m） 体重（kg）体重指数（BMI） 蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态 分数 若“是”请打钩 ●骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢1性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分） 3合计三、营养状态营养状况指标（单选） 分数 若“是”请打钩 ●正常营养状态 0●3 个月内体重减轻>5%或最近 1 个星期进食量（与需要量1相比）减少 20%~50%●2 个月内体重减轻>5%或 BMI18.5~20.5 或最近 1 个星期2进食量（与需要量相比）减少 50%~75%●1 个月内体重减轻>5%（或 3 个月内减轻>15%）或 BMI3＜18.5 （或血清白蛋白＜35g/L） 或最近 1个星期进食量 （与需要量相比）减少 70%~100%合计四、年龄年龄≥70岁加算1 分 1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理□总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗□总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：能量及营养素需求能量能量基础能量消耗静息能量消耗实际能量消耗简易估算 营养素 营养素蛋白质脂肪 碳水化合物概念：概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。
优点：优点：（较之肠外营养） ① 营养素的吸收利用更符合生理② 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 ③ 无严重代谢并发症，安全、经济第二节 肠内营养（ 肠内营养（enteral nutrition ,EN) nutrition ,EN)临床医师的共识：只要胃肠道有功能， 并能安全利用时，就用它！就用它！If it works, use it !If it works, use it !适应证适应证不能正常经口进食高分解代谢状态慢性消耗状态肝、脾、肾功能不全及糖不耐受 禁忌证 禁忌证肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良 休克肠内营养的实施（一）肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂——（酪蛋白、乳清蛋白）、（麦芽糖、蔗糖、糊精）、（大豆油、花生油），不含乳糖。
以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂——（乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸）、（低聚糖、糊精） 、（大豆油、中链甘油三酯），不含乳糖、膳食纤维。
管饲途径 管饲途径鼻胃管胃造口鼻十二指肠管鼻空肠管空肠造口（二）肠内营养给予途径长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口手术空肠造口造口空肠管胃管 长期肠内营养途径空肠营养管（三）肠内营养给予方式按时分次给予间隙重力滴注连续输注肠内输注装置肠内营养的并发症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸、吸入性肺炎腹膜炎胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻、腹胀、便秘、腹痛代谢性并发症肠内营养护理措施肠内营养护理措施1．预防误吸（1）管道护理（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。
（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。
2．提高胃肠道耐受性（1）加强观察（2）输注环节调控（3）防止营养液污染（4）支持治疗3．避免粘膜和皮肤的损伤长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。
4．感染性并发症的护理（1）吸入性肺炎：见预防误吸。
（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。
（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。
5．其他 ：保持通畅1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。
代谢及效果监测（八）健康教育1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。
2．经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。
3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在 康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、 蛋白质和维生素等摄入。
4．指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进 行居家喂养和自我护理。
于输注营养液前后，应用 温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。
美国外科医师美国外科医师 Dudrick 和 和Wilmore Wilmore （ （1968 1968））始 创 创“ “静脉高营养 静脉高营养”肠外营养 肠外营养 （ （Parenteral Nutrition, PN PN ） 经静脉途径提供人体代谢所需的营养全胃肠外营养全胃肠外营养 （（Totol Parenteral Nutrition, Nutrition,TPN TPN ） 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供提供一、适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人1．不能经胃肠道进食2．消化道需要休息或消化不良者3．处于高分解代谢状态者4．需要改善营养状况者二、禁忌证1．严重水电解质、酸碱平衡失调。
2．出凝血功能紊乱。
3．休克。
肠外营养制剂葡萄糖PN时主要的非蛋白质能源，供应总量不宜超过300－400g，约占总能量的50％－70％脂肪乳剂提供能量和必需脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT, MCT/LCT和结构脂肪乳剂 供给量约占总能量的20％－30％脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能 量更符合生理复方氨基酸复方氨基酸 PN PN 配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 及 其他生物活性氮源。
平衡型氨基酸 营养支持特殊型氨基酸 营养支持与治疗 谷氨酰胺（ 谷氨酰胺（GlnGln ） 条件必需氨基酸维生素、电解质和微量元素水溶性水溶性 VitB,VitC 维生素脂溶性 脂溶性 VitA VitA , VitD VitD , VitE VitE , VitK 电解质 电解质 Na, K, ClCl , Ca, Mg, P 微量元素 微量元素 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, MnMn 等一、周围静脉（ 一、周围静脉（PPN PPN ） P 简便P 安全P 静脉炎P 反复穿刺P 流量小短期 短期(<2w (<2w ） ）, ,部分营养支持 肠外营养输注途径肠外营养输注途径。