疑难病例讨论-
病例
患者，于洪华，女，32岁， 因 “血压升高12年，血肌酐升高9年， 乏力1天”入院

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右下腹见混合回声区，范围约：87×25mm，形态不规 则，边界不清，回声不均匀，CDFI：示丰富血流信号 。其上方局部肠管扩张，较宽处约30mm。其周围见数 个低回声结节，大者约：10×6mm。
结肠癌 1)发病年龄一般比肠结核大，常在40岁以上，且无肠外结核病变证据。
(2)病程有进行性发展趋势，一般无发热，盗汗等毒血症表现，而消瘦苍白等全身消耗症状比 较明显。 (3)腹块开始出现时往往可以推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛常缺如，但表面呈结节 感，质地较坚硬。 (4)X线检查的主要发现是病变部位有钡剂充盈缺损，但涉及范围较局限，不累及回肠。 (5)肠梗阻更为常见，且出现较早。 (6)纤维结肠镜检查可窥见肿瘤，在直视下取活检及细胞刷涂片均可证实结肠癌诊断。 肠淋巴瘤 肠淋巴瘤为一般状况，恶化比肠结核迅速，腹块出现较早，X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏， 可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大，肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效。如果病变在回盲部，结 肠镜检查并活检往往会有阳性结果，倘若临床鉴别十分困难，应及早手术探查。 溃疡性结肠炎 两者鉴别一般并无困难。本病的临床表现以脓血便为主。
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胸部CT：两肺渗出性改变伴多个结节， 考虑炎性肉芽肿改变可能，请结合病史。
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迪安公司查Tis-port试验阳性
请瑞金医院消化科钟教授会诊考虑患者 为肠结核。
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讨论
肠结核为消化系统结核中最常见者。绝大 多数继发于肠外结核病
临床表现： 腹痛 大便习惯异常：腹泻 腹部肿块 全身症状和肠外结核的表现：常有结核毒
(1)肠结核多伴随其他器官结核。 (2)肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比Crohn病少。 (3)X线检查结核造成肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅 累及盲肠则多考虑为结核。 (4)内镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵行，裂隙状溃疡及铺路石征多见 于Crohn病。 (5)组织学(最重要的鉴别)肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死灶或结核杆菌而Crohn 病则否。 (6)抗结核治疗肠结核有效，但Crohn病效果差。 (7)肠结核手术切除病变后的复发率比Crohn病低，Crohn病术后复发率在5年内一般达50%。
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超声提示：右下腹肠道混合性病变（伴周围淋 巴结肿大可能），请结合临床 局部肠管扩张
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CT: 回盲瓣及其邻近升结肠粘膜病变， 考虑克罗恩病可能，结合临床病史
电子肠镜：回盲部炎性增殖性病变（克罗恩病？） 病理：黏膜慢性炎，另见炎性肉芽组织 既往腹部CT提示，肠镜提示克罗恩病
血症，以溃疡型肠结核为多见
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肠壁增厚的升结肠段
肠壁均匀的偏低回声，肠腔内条 状的气体带状回声，呈“假肾征”
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低回声团块，克罗恩病伴结核
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典型结肠克罗恩病表现为肠壁增厚，呈 低回声，五层结构不能清晰的分辨
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鉴别诊断 克罗恩病：