级护理，重症监测等。
重症医学科
二、护理问题
1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及引流管植入有关 2、体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 3、清理呼吸道低效 与患者呼吸肌肌力减弱，排痰功能差有关 4、电解质紊乱 与严重感染致内环境紊乱有关 5、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关 6、组织灌注不足 与感染性休克有关
1.急性重症胆管炎 2.脓毒性休克 3.肺部感染 4.MODS：肝、肾、心、凝血功能障碍 5.电解质紊乱 6.意识障碍原因待查 7.低蛋白血症
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（六）治疗经过
• 患者入院后在肝胆外一科给予抗感染、补液，纠正休克，维持 水电解质平衡，利尿，加强呼吸支持等治疗。
• 患者于2018年2月8日9:43出现神志昏迷，呼之不应，氧饱和度 下降，随即转入我科，给予气管插管后呼吸机支持呼吸，并给 予重症监护，平喘、抗感染、循环支持、中心静脉置管等对症 治疗。
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护理问题
7、有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉 神经末梢导致皮肤瘙痒有关
8、焦虑 与担心疾病预后不良有关 9、舒适度改变 与被迫卧床、被动体位有关 10、潜在并发症：出血、胆瘘、引流管脱出
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三、护理措施
帮助患者取舒适体位，嘱卧床休息，做好基础护理 保持口腔清洁，预防感染进一步加重，做好生活护理 遵医嘱给予镇痛药缓解疼痛 给予气道湿化，协助排痰、保持呼吸道通畅 保持各种引流管通畅固定、有效引流，防止堵塞和脱落 密切观察病情变化，做好护理记录 遵医嘱给予有效营养支持 健康指导，知识宣教 心理护理，减轻焦虑和恐惧
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四、疑难问题讨论
1、患者胆红素自发病以来持续增高，全 身皮肤明显黄染，如何从护理方面减少 患者胆红素继续升高？
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谢谢您的观 看！
• 神志意识障碍，精神差，被动体位，查体不合作，无贫血貌 ，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未 及肿大。
• 专科查体：腹平坦，右上腹可见一长约15cm的手术疤痕，未 见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁韧，全腹压痛 ，伴有肌紧张及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音阴性、听 诊肠鸣音减弱。
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（四）辅助检查
•腹部CT提示：1.肝内外胆管明显扩张，主胰管轻度扩张， 肝总管胰腺上段及胰腺段结石
2.腹腔、盆腔少量积液 •胸片提示：1.左下腹炎症，左侧胸腔少量积液 •腹部超声提示：1.肝内胆管扩张
2.胆总管扩张 3.胆总管内胆泥团
（四）辅助检查
•肝功：AST469u/l,ALT96u/l，白蛋白27.8g/L •肾功：尿素18.59mmol/L,肌酐270.1umol/L，尿酸
480.7umol/L •心肌损伤：CK-MB54.71，心肌肌钙蛋白I2.014，
BNP563.66 •术前凝血：凝血酶时间15.00s，血浆凝血酶原时间
19.700s，血浆凝血酶原国际标准化比率1.6700 •血培养报告：酵母菌生长
（四）辅助检查
单位：umol/L
（四）辅助检查
120.00%
• 患者于2018年*月*日在B超定位下行左肝叶肝内Ⅲ级胆管，引 出金黄色胆汁。
• 患者于2018年3月6日拔出气管导管，给予鼻塞吸氧。当天在B 超定位下行右侧胸腔穿刺，引出黄色胸水。
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（七）治疗
1、抗感染治疗（舒普深q12h） 2、减轻炎症反应（乌司他丁qd） 3、循环支持（去甲肾上腺素泵入） 4、镇静止痛治疗（力月西、芬太尼持续泵入） 5、抑酸治疗（泮托拉唑bid） 6、营养支持（白蛋白bid） 7、其他：输血、保肝、稀释痰液、湿化气道、特
疑难病例讨论 —急性重症胆管炎
重症医学科 夏艳秋
C O N TA N T S
一
病史汇报论
重症医学科
一、病史汇报
疾病史
治疗 治疗经过
病史 汇报
既往史 体格检查
诊断
辅助检查
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（一）疾病史
• 患者蒋刚华，男，79岁，因腹部疼痛1+天，加重伴意识障 碍8+小时入院。患者家属诉患者入院前一天受凉后出现腹 痛，为上腹持续性绞痛，程度中等，无他处放射，不伴畏 寒、寒战、发热，厌油腻，皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐 ，头晕，乏力等症状。8+小时前患者上述症状加重，并伴 有发热，最高体温达38.5℃，于当地医院行“抗炎”等保 守治疗，未见明显好转，并有意识不清，为求进一步治疗 于2018年2月6日17:23入我院肝胆外一科治疗。
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（二）既往史
• 患者5+年前于我院因“肝胆结石”行“开腹胆道探查手 术”，手术顺利，术后恢复可。患者家属否认患者肝炎 、结合、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、糖尿病、 脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，预防接 种史不详。
（三）体格检查
• T :37.2℃，P:82次/分，R:20次/分，BP :113/58mmHg
中性粒细胞百分比变化趋势图
100.00% 80.00%
95.50% 92.80% 90.07% 94.10%
88.90% 79.80%
89.10%
98.50%
89.70%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
2.8 2.11 2.14 2.17 2.21 2.25 3.2 3.4 3.7
（五）诊断