• 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取 决于病人的静息能量消耗及其活动情况， 一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供 30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想， 其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂 提供，热氮比一般为100—150：1。
• 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均 较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白 质合成不足，体细胞群改善不明显。可以 考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋 白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的 摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合 物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖 摄入。
表3-2 每日正常成人微量元素的 RNIs或AIs
• • • • • • • • • 铁 磷 锌 硒 铜 氟 铬 锰 钼 15mg 150ug 11.5mg 50ug 2.0mg 1.5mg 50ug 3.5mg 60mg
表3-3 每日正常成人维生素的RNIs 或AIs
• • • • • • • • • • • • • • • • • 维生素A 750ug RE 维生素D 10ug 维生素E 14mg α-TE* 维生素B1 1.3mg 维生素B2 1.4mg 维生素B6 1.5mg 维生素B12 2.4ug 维生素C 100mg 泛酸 5.0mg 叶酸 400ug DFE** 烟酸 13mg NE** 胆碱 500mg 生物素 30ug *-TE为α-TE生育酚当量 **DFE为膳食叶酸当量 ***NE为叶酸当量 关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会 （ASPEN）在肠内外营养杂志JPEN[2002，26（1）]上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具 体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但 这些数据对我们仍有临床参考之价值。
成人的正常营养需要
营养支持的目的是维持与改善机体器官、组 织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营 养不足和营养过度对机体都是不利的。因此 在实施营养支持时，首先要明确人体的正常 营养需要。
【正常人体所需的营养素】
• 主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电 解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质 （碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是维持人 体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因 素有： • l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体 温及环境温度等。 • 2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机 体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大 变化。 • 3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗 措施等的影响。
• 3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求 均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量 的比例一般应保持在100—150：1。另外， 不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创 伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝 病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以 提供必需氨基酸为主等。
【正常成人水的需求】
• 水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞 内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪 中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程 都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡 是维持内环境稳定的根本条件。成人需水 量可因气温、活动量及各种疾病而不同。 一般工作量的成人每日需水量为30～40ml ／kg。
表3-5 每日微量元素需要量
• • • • • • • • • • 微量元素 肠内给予量 肠外给予量 铬 30ug 10~15ug 铜 0.9mg 0.3~0.5mg 氟 4mg 无确切标准 碘 150ug 无确切标准 铁 18mg 不需常规添加 锰 2.3mg 60~100ug 钼 45ug 不需常规添加 硒 55ug 20~60ug 锌 11mg 2.5~5mg
表3-4 每日电解质需要量
• • • • 电解质 肠内给予量 肠外给予量 钠 500mg（22mmol/kg） 1~2mmol/kg 钾 2g（51mmol/kg） 1~2mmol/kg 氯 750mg（21mmol/kg） 满足维持酸碱 平衡的量 • 钙 1200mg（30mmol/kg） 5~7.5umol/kg • 镁 420mg（17mmol/kg） 4~10umol /kg • 磷 700mg（23mmol/kg） 20~40umol/kg
第四章 肠内营养与肠外营养
• 第一节 肠内营养
【肠内营养适应证及其优点】
• 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内 营养支持。 • 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件 去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无 穷。 • 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝 脏）的蛋白质合成及代谢调节。 • 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退 化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性， 有防止肠道细菌易位的作用。 • 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的 能量增加。 • 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、 氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 • 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临 床管理。
【肠内营养配方的选择】
• 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成 分与营养价值差别很大，选择配方时主要 考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源 及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿 物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展 迅速，配方常有改变，因此要注意所用产 品的具体配方。
• 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营 养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方， 需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高 的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫 功能异常的病人应选择具有免疫调节作用 的配方。
【正常成人微量元素的需求】
• 微量元素在人体内虽含量很少，但分布广 泛，且有重要生理功能。目前体内检出的 微量元素达70余种，临床上常提及的必需 微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、 锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶 和辅助因子密切相关，具有重要的生物学 作用。正常成人每日微能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白 质在体内无储备，它是各器官和组织的组 成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会 使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能 源物质来考虑。人体能量的需要常常以非 蛋白热量来计算。
【正常人体能量的需求】
• 正常情况下机体所需的能量来自体内能源 物质的氧化，而这些能源物质一方面来自 机体储备，另一方面来自摄入的外源性营 养物质。
【正常成人蛋白质需求】
• 1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为 0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需 要量可能随代谢的变化而提高到2g／ （kg.d），甚至更高。
• 2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋 白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自 身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断 地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提 供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给 予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮 更合理，可直接参与合成代谢，快而有效， 且无异性蛋白的副作用。
表3-6 每日维生素需要量
• • • • • • • • • • • • • • • 维生素 肠内给予量 肠外给予量 维生素B1 1.2mg 3mg 维生素B2 1.3mg 3.6mg 烟酸 16mg 40mg 叶酸 400ug 400ug 泛酸 5mg 15mg 维生素B6 1.7mg 4mg 维生素B12 2.4ug 5ug 生物素 30ug 60ug 胆硷 550mg 无标准 维生素C 90mg 100mg 维生素A 900ug 1000ug 维生素D 15ug 5ug 维生素E 15ug 10mg 维生素K 120ug 1mg
• 1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作 为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典 公式： • 男： BEE（kcal／d）=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A • 女： BEE（kcal／d）=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A • （W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年） • 近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式 较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。因 此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。
• 6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接 输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。 由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输 注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小 肠输注的营养液相比)。
表3-1 每日正常成人电解质的RNIs* 或AIs**
• • • • • • 钙 25mmol（1000mg） 磷 23.3mmol（700mg） 钾 51mmol（2000mg） 钠 95.6mmol（2200mg） 镁 14.6mmol（350mg） *RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量
• 2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中， 碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。每天 碳水化合物摄入不应超过7g／kg（4.8mg／ kg．min ）。 • 3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成 身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素 等。脂肪供能应占总能量的20％~30％（应激状 态可高达50％）。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。 其中亚油酸（ω6）和α-亚麻酸（ω3）提供能量占 总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要。
【正常成人电解质的需求】
• 水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问 题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量 均有差别，但其内外的渗透压经常是处于 平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来 维持。
• 不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能 是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的 兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液 的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。 镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶， 尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持 神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活 性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷 除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布 于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸 的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体 内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消 化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人每日电解质的参 考需要量见表3-1。