内容解读
无论肠内营养还是肠外营养 ，50％以上的建议
仅为c级(专家观点和某方面权威的临床经验 ) ，可 见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床
研究。
重症患者的肠内营养 (E N )
1．ICU患者何时有EN适应证?
关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合
伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养
重症患者的肠外营养 (PN )
③ 已有充分证据表明,在标准PN中应用混合型脂肪乳剂(LCT／MCT)是安
全的。几项关于混合型脂肪乳剂与大豆油LCT的对照研究已显示出LCT／M
CT的优势，但仍需要前瞻性对照研究进一步证实(C级建议) ：
④危重患者能很好耐受以橄榄油为基础的PN(B级建议) ； ⑤已经证实在脂肪乳剂中加入EPA和DHA对细胞膜和炎症过程有影响。富 含鱼油的脂肪乳剂很可能缩短危重患者的住院时间(B级建议)。
EN 与 PN 比较
1．EN优于PN吗?
目前已有的资料显示:与PN相比，EN并不降低并发症和 感染率，并无肠道功能上和形态上的改善 ，细菌易位并不 降低 ，对相关预后指标如生存、住院天数或感染率并无益 处 ；花费减少可能是EN与PN之间唯一的相关性差异。然而 ， 专家委员会仍然提出C级建议 ：虽然过分积极的 EN可能引 起危害，但能肠道喂养的患者仍应接受 EN 。
免疫调节营养
1．各组重症患者应用富含精安酸 (Arg )、核苷酸类(RNA)和
‘∞-3脂肪酸的免疫调节EN配方是否均优于标准EN配方?专 家委员会根据已发表的针对富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的特 殊EN配方研究资料作如下推荐：
免疫调节营养
(1)下列患者使用富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的免疫调节EN配方
不 良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研 究资料提出C级建议 ：预计3d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受 EN
重症患者的肠内营养 (E N )
2．重症患者早期(人ICU后<24～48h)EN优于晚期EN吗?
还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关 临床结局。基于目前资料和自身经验 ，专家委员会提出C级 建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早 期(< 24h)给予适量的EN 。
没有PN支持ICU患者的存活率是未知的，但是与应激相 关的代谢需求的增加将很可能加快营养不足的发展 ，使临 床结果恶化。饥饿或 营养不足会增加 ICU 患者的发病率和 死亡率，因此必须提供营养支持(C级建议)。：所有不能期 望在 3d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受， 应该在24～48h内接受PN(C级建议 )。
EN 与 PN 比较
2）在大多数研究中，单用EN的患者已能满足较低限的
能量摄入目标值 ，由于更高能量的供给与预后不佳相关 ， 故在这种情况下PN补充并不可能改善预后。由于这个原因 ， 满足 EN摄入目标者不应给予补充的 PN 。
EN 与 PN 比较
3）指南因此推荐：
①能够耐受EN且能大概达到目标值的患者不应再另外给予PN(A级议 ) ；
重症患者的肠外营养 (PN )
8．肠外营养液如何管理?
肠外营养液包含40多种不同的组成元素 ，包括水、大量营养素(碳 水化合物、脂类、氨基酸)、微量营养素(电解质、微量元素、维生素)和 其他添加剂(如谷氨酰胺 、胰岛素、肝素钠)。它们可以通过“单瓶系 统 ”或“全合一体系统”给药 ，单瓶系统给药需要大量的静推操作 ， 不仅增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险。因此指南推 荐 ：PN 混合液应该配制于“全合一”袋中管理(B级建议 )。
欧洲肠外肠内营养学会重症患 者肠外肠内营养指南简介
研究背景
2006年4月 ，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在
Clinical N utrition 杂志公布了重症患者肠内营
养指南(ESPENGuidelinesonEnteral Nutrition：
Intensivec目ure．Clin Nutr，2006，25：210—
重症患者的肠外营养 (PN )
4．如何使用脂肪乳剂 ?
脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，
提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜
磷脂的构成。
重症患者的肠外营养 (PN )
指南根据已发表的研究资料对脂肪乳剂的应用推荐如下 ：
①脂肪乳剂应该作为PN能量供应整体的一部分 ，并要确保 长期住ICU患者必需脂肪酸的供应(B级建议) ； ② 静脉注射用脂肪乳剂(LCT、MCT或LCT／MCT混合乳剂)以 0.7-1.5g的剂量于12～24h输完是安全的(B级建议 ) ；
重症患者的肠内营养 (E N )
5．短肽配方优于整蛋白配方吗?
随机试验结果未能明确短肽配方(小分子)的优势 ，而 且价格较高。指南据此提出C级建议 ：短肽型肠内营养制剂 没有显示出其临床优势 ，整蛋白型肠内营养制剂适合于大 多数患者。
重症患者的肠内营养 (E N )
6．危重患者应何时使用胃动力药?
②经EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN(C级建议) ；
③不能耐受EN的患者 ，PN仅提供EN不足部分而不应超过患者的营养需求 (C级建议)。应该避免过度喂养 。
EN 与 PN 比较
3．情况不佳的患者(如营养不足、慢性消耗性疾病患者)应以
不同方法进行治疗吗? 目前尚无关于重症患者该问题的研究 ，专家委员提出c 级建议 ：严重营养不足患者EN时的热卡供给量应该大于2530 kcal•kg •d，如不能达到该目标值 ，应当通过PN补充。
重症患者的肠外营养 (PN )
5．需要提供多少蛋白质／氨基酸? 一般以氨基酸液作为补充PN蛋白质的来源 ，静脉输注 的氨基酸液含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸 (NEAA)。指南推荐 ： ①实施PN时,平衡的氨基酸混合物的供给量应该为1.31.5g•kg-•d,要同时提供足够的热卡(B级建议)； ②重症患者实施PN时,氨基酸溶液应该包含0.2～0.4g•kg-d 的谷氨酰胺(或0.3-0.6g•kg-d丙氨酰/谷氨酰胺)(A级建议)。
重症患者的肠外营养 (PN )
2．重症患者应该接受多少PN?
所有热卡测量技术或预算公式的价值都没有经
过大量前瞻性研究所验证 ，因此无论PPN或TPN都无
法推荐精确的热卡需要量。有关依据标准能量消耗
提供目标热卡的可能益处的研究正在进行当中。
重症患者的肠外营养 (PN )
专家委员会推荐 ：
①接受PN的ICU患者应该获得所有营养素以完全满足营养需要(C级建 议) ； ②在疾病的急性期，PN的目标是提供尽可能接近标准能量消耗水平 的热卡以防止能量负平衡(B级建议) ； ③当没有间接测热设备测量能耗时，ICU患者应该接受25 kcal•kg •d的能量 ，并于2～3d内逐渐增加到此目标值(C级建议 )。
评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持 危重患者常规使用胃动力药 。胃复安或红霉素可以用于未 能耐受足量 E N 喂养的患者的症状治疗 ，西沙比利不应被 用于这些患者。指南提出C级建议：不耐受EN患者如胃残留 量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素。
重症患者的肠外营养 (PN )
1．ICU患者何时有PN适应证?
重症患者的肠外营养 (PN )
4．碳水化合物(CHO)的需要量是多少?应该使血糖达到什么水
平? 相对于必需氨基酸、必需脂肪酸和微量元素而言 ，碳 水化合物并非人类所必须的营养素，因为人类的肝 、肾和 其他组织如肌肉和消化道通过强大的葡萄糖合成功能(糖原 异生)足以满足ห้องสมุดไป่ตู้体对CHO的需要。但是，葡萄糖为PN提供了 安全有廉价的能源。
重症患者的肠外营养 (PN )
专家委员会根据现有的证据对葡萄糖的供给量和血糖调 控水平提出如下推荐： ①碳水化合物最低需要量为葡萄糖 2 g•kg-l•d(B级建 议) ； ②高血糖 (BG>10mmo1/L)会增加危重患者的死亡率和感染 并发症 ，因此应该避免(B级建议)； ③研究报告ICU患者血糖维持在4.5～6.1mmo/L水平对死亡 率的影响有增有减 ，因此目前对血糖水平没有明确的推荐 意见(c级建议)； ④严格血糖管理的患者有较高的严重低血糖发生率(A级建 议)。
EN 与 PN 比较
2．哪些情况下EN应联合应用PN?
1）有关单用EN和EN+PN对比研究的荟萃分析结果显示 ， PN +EN对死亡率无明显效应 ；而且，二组间感染性并发症 发生率、住院天数 、呼吸机辅助通气天数均无差异。由于 大多数试验在血糖控制时代(起始于2001年Louvain试验后) 前进行，PN与高血糖相关，故预后不佳不能仅归咎于 PN 。
重症患者的肠外营养 (PN )
6．ICU患者需要补充微量营养素吗?
所有PN每天都应当提供生理需要量的多种维生
素和微量元素(C级建议 )。
重症患者的肠外营养 (PN )
7．哪种静脉途径能用于肠外营养给药? 肠外营养液可经深部中央静脉及周围小静脉输注 ，主 要根据营养液的渗透压与营养支持应用时间的长短等加以选 择。指南因此推荐 ： ①为满足全部营养需求而配制的高渗性 PN混合液 ，通常需 要经过中央静脉途径输人(C级建议) ； ②为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性 (<850mOsmo)营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入(C 级建议)； ③如果经外周静脉途径PN不能满足患者的全部营养需求 ，就 应该经中央静脉途径PN(C级建议 )。
内容解读
指南中建议等级的科学背景是基于循证和共识程序，ESPEN的两套 指南通过文献 的系统评价而产生 ，主要研究工具是MED —LINE 、MBA SE 、PubMed 和经筛选的Cochrane 数据库(人类 )，主要发表类型包括 原著、指南、建议、荟萃分析 (meta—analysis) 、系统评价(system ic reviews) 、随机对照试验和观察研究。依照SIGN 标准(苏格兰学 院 间指南网络 ，No39 ，1999 )和AHCPR标准(卫生保健政策与研究机构 ， N092—0023 ，1993)，将有关建议的证据质量和强度分为 A 、B 、c 三 个等级： 1)A级为多个随机临床试验或荟萃分析； 2)B级一个随机对照或非随机临床试验； 3)C级为专家共识、病例观察或医疗标准。 建议不仅基于研究的证据水平 ，还基于工作组对于证据的前后一 致、临床实用性和有效性的评价。