张力性尿失禁
张力性尿失禁 中山大学 林仲秋
手术成功的关键
近端尿道不能提得过高 不能使尿道竖直、狭窄及 成角 应在近端尿道下（膀胱颈 正下方）建立一个坚固的 结构。
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尿道中段悬吊术 TVT
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TVT特点
局麻或硬膜外 切口小, 分离少 网带无张力置于尿道中段下 网带没有组织反应 术后插尿管、住院时间短
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机械辅助
尿道旁可调节气囊（ACT） 治疗尿失禁。 将小硅胶气囊置入近端尿道， 另一段固定在大阴唇皮下， 通过气囊调节尿道的压力， 从而改善尿失禁。
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压力性尿失禁的外科治疗
目的：通过手术达到修复下尿道 组织，恢复正常的解剖和功能。 方法：众多（500种以上） 选择的标准及研究方向：效果好、 微创、操作简单、并发症少。
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T的禁忌证
怀孕病人
儿童
计划要怀孕的病人
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切口
阴道前壁
– 纵向1.5 cm – 离尿道外口1cm
腹部
– 耻骨联合上腹中线两侧各一切口
– 0.5 cm - 1.0 cm ，相距最宽4-5cm
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小结
尿失禁是严重的健康问题
TVT是一种简便、微创治 疗方法 TVT具有出色治愈率
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临床分度
I 度：偶在咳嗽、喷嚏、大笑时 有尿溢出 II 度：在日常活动时常有尿溢出 III 度：直立活动时即有尿溢出 IV 型：直立和卧床均有尿溢出
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Mario评分
症状 频率 溢出量
每日<1 条卫生 巾 每日>2 条卫生 巾 1 发生于咳嗽、喷 每周 分 嚏、举重物、跑 发生 步时 2 发生于爬楼梯、 每日 分 行走、性交、大 发生 笑时
推入TVT网带
通过阴道切口推入 针头指向髂骨 绕过耻骨 从腹壁切口穿出
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对侧穿针
重复第一次穿针的步骤 确保网带没有扭转
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膀胱镜检查
针穿过后, 使用膀胱 镜确保膀胱完好
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调整网带
在网带和尿道间放置一把方头剪 刀或止血钳 拉腹壁端的网带, 直到网带贴住 剪刀 将针剪去 先不要拉出塑料薄膜
TVT系统的原理
网带通过骨盆组织层时产生的摩 擦力固定网带的位置。 在身体静止时，这个支撑物不会 产生任何拉力，但是在运动及压 力下，它便可以提供有效的尿道 闭锁功能。
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TVT适应证
由以下原因引起的尿失禁
尿道松弛
尿道括约肌损伤
年长女性
超重女性 其他手术治疗失败
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临床表现
初期平时活动无尿溢出，仅 在增加腹压时有尿液溢出 严重者在休息时也有尿液溢 出。
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压力性尿失禁的诊断
病史和症状 体格检查
1. 2. 3. 4. 5. 6. 测残余尿和尿常规 张力性试验（stress testing） 护垫试验（pad testing） 指压试验（marshall-bonney testing） 棉签试验（Q-tip testing） 确定盆底组织损伤程度
实际发病数远高 于到医院就诊数
主要原因
1.患者羞于启齿，不愿就诊； 2.诊断和治疗不完善，部分患者 治疗效果不满意； 3.患者把尿失禁视为正常现象。
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尿失禁的类型
真性尿失禁 溢出性尿失禁 功能性尿失禁 压力性尿失禁 紧迫性尿失禁 逼尿肌、括约肌不协调性尿失禁 混合性尿失禁等
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药物治疗
肾上腺素α受体的药物：常用药物有 丙米嗪和麻黄碱等。高血压的病人慎 用。 α1受体激动剂：管通（盐酸米多君） 2.5mg, tid 绝经后伴有尿道萎缩者，性激素补充 治疗可提高肾上腺素α受体药物治疗 的效果。
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电刺激疗法
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辅助检查
1、尿道压力试验
2、尿动力学检查 3、膀胱尿道镜检查：明确尿路有 无损伤、膀胱结石、肿瘤等 4、尿培养 5、IVP或超声检查进行上尿路评估
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临床分型
I 型：尿道后角完成消失，尿道倾 斜角正常（10-30度）或小于45度 II 型：尿道后角完成消失，尿道倾 斜角大于45度 III 型：以上表现，同时存在尿道内 括约肌功能紊乱
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尿道、膀胱悬吊术
①耻骨后尿道固定术 ②经阴道针悬吊尿道固定术 ③尿道中段悬吊术（TVT， IVS…） ④其他悬吊术
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①耻骨后尿道固定术
1949年Marchetti首创。 可通过下腹开放切口或腹腔镜 把尿道或膀胱颈周围的筋膜固 定于骨盆前壁的其他支持组织。 远期有效率可达70%-90%。
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并发症及处理
阴道出血/耻骨后血肿
- 保守治疗
• 阴道塞纱 • 必要时切开引流
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并发症及处理
感染
口服/静脉抗菌素
张力性尿失禁
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TVT的应用前景
技术的掌握 并发症的预防 膀胱镜的限制 费用
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术后处理
测残余尿 3-4天抗菌素
适当限制活动：驾驶、
锻炼、性生活、工作
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随访
3周 半年 每年
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并发症及处理
尿潴留
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并发症及处理
膀胱穿孔
- 膀胱镜确认 - 取出针,重新穿 - 留置导尿管1-2天
可用于中、重度盆底肌损伤并进行盆 底肌锻炼有困难的患者。也可用于训 练患者进行盆底肌锻炼。 用电流刺激盆底肌肉使其收缩并反向 抑制排尿肌的活性。 电刺激可通过阴道或直肠以连续或间 断刺激的形式进行。 疗效优于单独进行盆底肌锻炼。
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尿道周围注射术
在尿道、膀胱颈周围注射硬化剂加强 尿道周围组织张力。 以往由于并发尿瘘而基本停用。 随着化学材料（如聚四氟乙烯胶等） 的发展，使这种方法又重新得以应用。 远期效果仍未肯定。
张力性尿失禁
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手术治疗的基本要求
1. 恢复膀胱尿道后角成90度 2. 修复尿道周围的支持组织，增加 尿道功能长度，增强尿道闭合力 （中段1/3） 3. 缩小已增宽的尿道腔，同时修复 损伤的盆底组织
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阴道前壁修补术
Howard Kelly 在1914年首创。直到20世纪中， 该手术仍是压力性尿失禁的首选、标准手术 治疗方法，目前也仍被广泛应用于临床。 该手术常与经阴道子宫切除、阴道后壁修补 术同时进行。 缺点：长期有效率只有35%-65% 目前认为该手术适应于需同时进行膀胱膨出 修补的轻度压力性尿失禁患者。
压力性尿失禁 Stress Incontinence
中山大学附属第二医院 林仲秋
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女性尿失禁发病率
美国 欧洲 其他国家 北京 37%（12%~52%） 26%（12%~58.5%） 20.5%（4.6%~50%） 29%（ SUI）
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TVT的应用机理
传统尿失禁治疗理论：集中在膀胱颈 和近端尿道功能失调和解剖变化上。 现代观点：尿失禁不仅和膀胱颈有关， 还和尿道中段1/3有关，是主要关闭 机制。 TVT：将网带放在尿道中段下、支持 中尿道，加强耻骨尿道韧带。
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轻度：1-3，中度：4-7；重度：>8
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预 防
正确处理产程 及时行会阴切开，必要时手术助 产，避免第二产程延长 发生会阴撕裂应立即修复 产后避免过早参加重体力劳动 产后保健操
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非手术治疗——盆底肌锻炼
经过3个月以上的正确、规则锻炼， 30%-70%患者能改善症状。 缩肛运动：每收缩5秒后放松，反复缩 放15分钟，每日3次。 夹物锻炼：用大小相同但重量不同（20100克）圆锥物，先把最轻的圆锥物插 入阴道，锻炼至能夹住该圆锥物15分钟 后换更重的圆锥物，直到能夹住100克 圆锥物。
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腹压测试
膀胱注液250毫升 取出尿道下的剪刀 取下阴道重锤 病人用力咳嗽 调整网带松紧度
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完成手术
缝合皮肤和阴道粘膜切口 停留导尿管
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出院前评估
出血/血肿
排尿
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②经阴道针悬吊尿道固定术
Armand Pereyra在1950s设计 利用特制长针引导缝线，通过阴道 和下腹腹壁将尿道和膀胱颈悬吊 手术并发症仍较多 近期有效率70%-90% 5年有效率仅50%或更低
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③尿道中段悬吊术 （ Tensionfree Vaginal Tape, TVT）
