湖州市第一人民医院
血管外科
4T积分
4Ts
分数（4项中每项0,1,2分，最高分8分）
2
1
0
血小板数减少 30-50% ， 血 小 板 减 少 血小板数减少 >50%， 血 小 板 数 减 少 Thrombocytopenia 最低值≥2万 或者最低值1-1.9万 < 30 % 或 最 低 值 < 1 万 发生于5-10天或过去 5-14天内降低但不明确， 4天内降低且近期未 血小板减少或血栓 形成的时间 3 0 天 接 受 肝 素 治 疗 或过去31-100天接受肝 接受肝素治疗 后再次治疗≤1天 素治疗后再次治疗≤1天， Time 或14天后发生 血栓形成 新 血 栓 形 成 ， 皮 肤 渐进性或复发性血栓， 坏死（在注射部位） 皮肤红斑（注射部位） 没有 Thrombosis 或可疑血栓（未被证实）
直接凝血酶抑制 剂 (DTI）治疗 阿加曲班 重组水蛭素 比伐卢定
严重的血小板减 少，有高危或活 动性出血患者， 或行有出血高风 险的有创操作时， 可输注血小板 （ACCP）
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阿加曲班
阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各
种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用
阿加曲班
迟发型HIT 典型HIT
使用肝素后5-7天 抗体产生，血小板 开始下降 7-14天血小板下降 至阈值 停用肝素后几天发 生血小板下降 2001报道第一例 占HIT3-5%
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诊
断
“临床评价”+实验室检查（血小板+HIT抗体） 1、实验室检查：HIT抗体检测为金标准，但 其耗时长、对实验设备和技术要求高，限制 了其广泛应用 2、“临床评价”依据是：4T积分标准
6月1日 转科2 右下肢肿胀较前明显 5月25日 加重，B超示右下肢深 转科1 转泌外予以右输尿管 静脉全程血栓形成 5月23日 支架置入 PLT ： 78*10~9/L 转入肾内科普通病房 PLT：103*10~9/L D-二聚体16.30μg/ml D-二聚体5.51μg/ml 转入我科即予以拔除 PLT：133*10~9/L 下肢B超未见血栓。 右股静脉置管，并低 D-二聚体1.66μg/ml 予低分子肝素4000U 分子肝素4000U iH iH qd预防血栓 q12h抗凝及活血等 予以CRRT 3次/周
HIT的危害
注射处局部皮肤坏死
肢体坏死
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HIT的分型
HIT-I 发生时间 血小板计数 肝素治疗后1-4天 轻度降低 常见<150×109/L 罕见<100×109/L 10-20% HIT-II 肝素治疗后5-10天 下降30-50% 30~55*109/L 1-5%
发生率
湖 州 市 第 一 人 民 医 院 湖州师范学院附属第一医院
肝素诱导性血小板减少症(HIT)
吴华东
2016-08-05
病例汇报
患 者 朱XX，68岁，男性，农民
主 诉
双下肢浮肿2月，胸闷气急5小时
既 往
否认高血压、糖尿病等重大疾病史， 不吸烟，有长期饮酒史
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病例汇报
入院一般情况
病因学
临床结果
不明，非免疫相关
良性、自限性，无血 栓或出血等后遗症
免疫介导(H-PF4抗体)
可引起严重的威胁 生命的动脉和静脉 血栓形成(HITTS)
通常所说的HIT是指的HIT-Ⅱ
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分
类
按时间分类
急性HIT
使用肝素24h内血小 板开始下降
100天内曾使用肝素 血液中已有HIT抗体
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抗凝治疗
6月 3日
PLT： 55*10~9/L D-二聚体9.68μg/ml
血小板较前明显降低
当时即停用所有 肝素制剂，改利 伐沙班片15mg q12h 口服抗凝 6月4日肺血管 CTA未见肺栓塞
6月 7日
右下肢肿痛逐渐好转 PLT：101*10~9/L D-二聚体5.68μg/ml 患者要求自动出院 利伐沙班片10mg/天
其他致血小板减少 的原因Other cause 无明确原因 of Thrombocytopenia
可能的其它原因
确定的其它原因
总分=
6-8分=高风险
4-5分=中度风险
0-3分=低风险
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治
停用肝素 类药物
疗
血小板 输注?
DTI治疗
停用肝素/LMWH 检测H-PF4抗体 不要等待实验室 确诊结果！
机 制
发 生 率
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临床表现
血小板下降： ＜100×109/L, 较基础值↓≥50%
血栓形成: DVT, PE等
临床表现
肝素-诱导的皮损： 注射部位局部出现 痛性红斑或皮肤坏 死
非特异药物反应： 发热、寒战、心动过速、 呼吸困难、一过性全面遗 忘症等（5-30分钟）
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5月21日以“急性左 心衰 尿毒症 呼衰 酸中毒”急诊收入 ICU
当日即行右股静 脉临时透析导管 置管术并予以 CRRT,血液滤过前 用肝素盐水预冲 管道，结束后深 静脉导管用肝素 封管
PLT 183*10~9/L D二聚体1.80ug/ml 下肢B超未见血栓
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病情发展
转科3
复合物形成
凝血酶
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阿加曲班如何监测
监测指标：
APTT值 给药2小时后或给药量改变 后2小时 APTT值控制在给药前1.5-3 倍，不超过100s 减量或停药，短期恢复，再 以停药时1/2的量重新给药
高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（HIT）
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回
访
2016年6月21
项 目 结 果
明显减轻好转 1.68μg/ml 下肢肿胀 D-二聚体
血 小 板
128*10~9/L
利伐沙班片 10mg/天 抗凝治疗过程中,由肝素诱发的 血小板减少(Heparin-Induced Thrombocytopenia， HIT)若同时伴有血栓形成,则称为(Heparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome， HITTS) 有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的 患者中，HIT发病率为0.1%-5%，其中约50%的患者 有合并血栓形成的风险，病死率高达10%~30%。血小 板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关 系