解放军总医院军医进修学院进修申请表
进修专业
姓名
选送单位
通讯地址
邮政编码
申请时间年月日
姓性年出生籍民政治名别龄年月贯族面貌文化技术执业医疗护理技术执业证书
程度职称类别药剂工程其它注册时间
身体联系手机：办公：住宅：
状况方式电子邮箱：
现工作单位医院级别
单位通信地址（填至科室）邮政
编码起止年月学校名称
主
要
学
历
起止年月工作单位
主
要
经
历
政
治
表
现
专
业
水
平
外
语
水
平
计
算
机
水
平
本仅
人供
要参
求考
选领导签字：送
单
位意见单位公章：
左
侧
五
栏
请
认
真
填
写
年月日
教进修科室意见：科主任签字：
学
接
收部机关意见：领导签字：
单
位
意训练处意见：公章：
见
年月日
填表说明：
1、逐项认真填写此表，录取时依据此表填写信息进行资格
审查，填写字迹潦草过于简单，按资格审查不合格，不予录取。

2、真实填写此表，录取时将对所填信息进行抽检，抽检有
疑问时，按资格审查不合格，不予录取。

3、此表填写后，务必有所在单位领导签字，并加盖单位有
效公章，无签字和公章不予录取。

4、此表与最高学历证书、执业资格证书、执业证书、本人
身份证四个复印件一并寄回，无附件的申请，按资格审查不合格，不予录取。