小脑扁桃体下疝法医学鉴定1例
高海峰;郭丰;王峰明
【期刊名称】《法医学杂志》
【年(卷),期】2015(000)002
【总页数】2页(P175-176)
【关键词】法医学;疝;扁桃体;小脑
【作者】高海峰;郭丰;王峰明
【作者单位】鹤壁市浚县人民检察院技术科，河南鹤壁 456250;鹤壁市浚县人民
检察院技术科，河南鹤壁 456250;鹤壁市人民检察院技术处，河南鹤壁 458030【正文语种】中文
【中图分类】DF795.4
1 案例
1.1 简要案情
某女，46岁，某日以“被殴打致头、胸部受伤伴疼痛1 h”为主诉入院。
1 h前被人用拳头击伤胸部、下颌后摔倒，枕部着地。
诉当时意识丧失，数分钟后逐渐清醒，感头痛伴恶心，无呕吐。
受伤以来无抽搐、瘫痪，无失明、失语等。
查体：T
37.5℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 16.00/90.00 kPa（120/90 mmHg），神志清，表情痛苦，抬入病房，查体合作。
枕部见一约0.5cm头皮挫裂口，不规则，渗血，周围稍肿胀、压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射可，
耳鼻未见明显外伤性改变。
左下颌处稍肿胀、压痛。
颈软，胸部对称，前胸稍有压痛，未触及明显骨擦感。
心、肺、腹未见异常，脊柱四肢可，浅反射存在，病理征未引出。
入院诊断：颅脑损伤，多处软组织损伤。
给予止血、保护脑细胞等对症治疗。
5 d后他院行头部MRI示小脑扁桃体下端达枕骨大孔前方的斜坡下端与枕骨大孔
后下缘连线下约11 mm，余脑实质未见明显异常信号，提示小脑扁桃体下疝。
9d 后转入他院，查体：神志清，精神差，双瞳孔对光反射灵敏，左下颌皮肤擦伤，颈稍强，双肺呼吸音清，心腹未见异常，双上肢麻木，肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验稍差，
闭目难立征阳性。
诊断：轻度颅脑损伤（脑震荡），小脑扁桃体下疝。
入院后4 d 行“后颅凹减压术”，取后正中直切口，起自枕外隆凸上3.0 cm至颈4椎体水平，依次切开皮肤皮下，暴露枕鳞及颈1、颈2椎体棘突。
颅骨钻孔后咬骨钳扩大成6.0cm×6.0cm大骨窗。
咬开枕大孔及寰椎后弓。
Y形切开硬脑膜，结扎枕窦，沿中线侧旁剪开硬脊膜至颈2椎体上沿，牵开硬脑膜见双小脑扁桃体下疝至颈1椎
体下沿至颈2椎体上沿水平，蛛网膜粘连，松解蛛网膜粘连，打通蛛网膜下腔，
向上抬起扁桃体至四脑室出口，松解粘连后有脑脊液涌出，电灼双小脑扁桃体下部，使之回缩至枕大孔以上，以筋膜一块3.0cm×2.0cm大小修补硬脑膜，皮下置引流后逐层关颅。
术后予降颅压、抗感染、营养神经等治疗。
1.2 鉴定意见
伤者MRI检查报告示小脑扁桃体下疝，并出现双上肢麻木，左下肢肌力下降，闭
目难立试验阳性，经开颅手术减压复位，依据原《人体重伤鉴定标准》第37条和第50条规定，评定为重伤。
2 讨论
小脑扁桃体下疝畸形多由于胚胎发育异常使小脑扁桃体下部下降至枕骨大孔以下、
颈椎管内，严重者部分延髓下段、四脑室下部下蚓部也下疝入椎管内。
常合并脊髓空洞，也可引起脑脊液循环受阻致脑积水，表现为头痛、上肢力弱、肩臂部痛温觉减退、吞咽困难、眩晕、恶心、共济失调、瘫痪等症状。
本病起病缓慢，女性多于男性，年龄在13～68岁，平均38岁。
临床可分为三型：Ⅰ型最轻，表现为小脑扁桃体通过枕骨大孔向下疝入椎管内，延髓轻度向前下移位，第四脑室位置正常；Ⅱ型最常见，表现为小脑扁桃体伴或不伴蚓部疝入椎管内，第四脑室变长、下移，某些结构如颅骨、硬膜、中脑、小脑等发育不全，90%有脑积水，常合并脊髓空洞症、神经元移行异常、脊髓脊膜膨出等；Ⅲ型最严重，罕见，表现为延髓、小脑蚓部、四脑室及部分小脑半球疝入椎管上段，合并枕部脑膜脑膨出，并有明显头颈部畸形、小脑畸形等。
在临床诊断方面，除上述症状、体征、分型、性别、年龄因素外，主要依据MRI、CT等辅助检查技术确诊和分型。
目前，对本病的发病机制仍意见不一，多认为小脑扁桃体下疝是在胚胎期后颅凹中线结构脑组织过度生长延伸，加之后颅的容积缩小，促使其向下穿经枕大孔疝入颈椎管内所致。
轻度小脑扁桃体下疝可无症状，但外伤、感染、咳嗽及腰椎穿刺，可诱发症状或使症状加重。
本例外伤并不严重，只是在受到拳击后倒地，枕部着地，头皮损伤轻微。
住院期间逐渐出现症状和体征，5 d后经MRI检查诊断为小脑扁桃体下疝，13 d后行手术治疗。
笔者认为，本例认定外伤导致小脑扁桃体下疝依据不足。
伤者症状、体征与小脑扁桃体下疝畸形所表现的症状、体征较为相符，但是否存在先天畸形、外伤是否为诱发或导致原有疾病加重的因素不能排除。
因此，对“小脑扁桃体下疝”的法医学临床诊断不可忽略诱发因素、伤病关系以及损伤参与程度等问题，以正确评定损伤程度和等级。
本例从手术所见的组织粘连虽可确定与外伤有关，但仍需加深对本病的认识，从而将“小脑扁桃体下疝”与“小脑扁桃体疝”相鉴别。
小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）是临床上当颅内压升高时，小脑扁桃体移位嵌入枕骨大孔，压迫
延髓，常危及生命。
笔者在进行文证审查时认为本例病情的发展与原有疾病有关，建议进行重新鉴定，但此案属过失伤人作撤案处理，并已行民事调解，故未进行重新鉴定。