合同编号
签约地点
签约时间
协议订立方：
甲方：zzzz托老院(简称甲方)
法定代表人：
地址：联系电话：
乙方：入住老人(简称乙方)：姓名：年龄：性别：身体状况：
身份证号：生活来源：原工作单位：
丙方：入住人员家属或本市担保人(简称丙方)
亲属(担保人)姓名：与入住老人关系：身份证：
工作单位：常住地址：
常用电话：紧急电话：
为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。
一、月收费标准及结算方法
入住费用为每月元整(人民币)，包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。
结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。
入住时间按天计算，如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。床位费、护理费不予退还。特殊情况另行协商。
二、甲、乙、丙三方的权利和义务
(一)甲方的权利和义务
1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。
2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用(护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整)。
3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。
4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方(或丙方)所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。
5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方(或丙方)应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承担。
6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的执行，并不再承担对乙方的护理义务。
7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡觉时从床上摔下，丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤，或外出病事假造成走失伤亡等，后果均由乙方(或丙方)负责。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害(如殴打工作人员，殴打其他入住老人)和财产损失，乙方承担全部责任，同时，丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。
(二)乙方的权利和义务
1、遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。
2、如实反映入院前所患病症及病情，并提供相应的诊断及治疗资料，不得隐瞒病情。
3、按期交纳所需的费用。逾期(三天)不交者，按乙方自动离院处理，甲方不再提供任何服务。
4、乙方不得携带现金及贵重物品，否则若有遗失，甲方概不负责。
5、乙方入住后因病接受甲方住院等医疗服务时，应按甲方规定范围进行(具体见免费医疗范围)。
6、凡因护理等级改变而调整收费标准时，应以甲方等级收费规定为准，乙方或丙方应及时支付。
7、因乙方原因导致甲方财产损失的，乙方应予以赔偿，丙方应代为赔偿。
(三)丙方的权利和义务
1、丙方在乙方入院前，应如实向甲方提供乙方的身体情况的病历及有关体检单。
2、乙方在入院期间，经诊断患有传染病、精神分裂症、慢性病反复加重、危及生命等不适宜集体居住的疾病时，丙方应及时领回。
3、丙方在接到甲方关于乙方突发疾病或病情严重的通知时，应及时将乙方送上级医院治疗，因丙方耽误时间而导致乙方死亡的，由丙方负责。
4、丙方在乙方没有经济能力或其他原因不能交纳入住费用时，要负责乙方入住的全部费用。
5、乙方故逝后，丙方应及时处理善后事宜。
6、丙方作为乙方的监护人，有权利监督甲方履行义务。如甲方不能按国家规定的行业标准为入住人员提供服务，丙方有权利向有关部门投诉。
7、乙方的权利义务可由丙方代签。
三、事件处理原则
(一)对于乙方自备携带的日常医用药品及保健品，需报经甲方管理人员同意后方可服用。未经批准擅自服药的，造成的一切后果由乙方承担。
(二)生活完全不能自理，意识障碍以及长期卧床不起的老人，其家属及老人必须理解并配合院方所采取的各种防护措施，以防止老人误服药、坠床、电击伤、烫伤、器械伤、溺水甚至自杀等意外事件发生，否则后果自负。
(三)生活能半自理和自理意识清醒的老人，因个人原因摔伤，坠床、自服过量药、烫伤、电击伤、器械伤、溺水、斗殴甚至自杀的意外事件，责任由当事人负责。
(四)入住老人原则上不准使用个人电器。如确要使用磁疗器、按摩椅、电热毯等均按用电量另收费用，且丙方必须证实老人是否有自行使用以上电器的能力。如因此发生的电伤害，电起火，等事故责任均由乙方(或丙方)承担，由此造成的经济赔偿由丙方赔偿。
(五)乙方未经批准，自行擅离外出造成的走失、摔伤、意外车祸、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何异议和无理要求，甲方不负任何责任。
四、特殊待遇及特殊约定：
(一)乙方的身体状况，科学确定护理等级，根据护理分配居住楼层和房间，护理等级和房间不同收费标准不同，如乙方因身体健康状况或经济等原因，自行要求入住指定楼层和房间的，应在本条款的最后特殊注明，注明后视为自动接受哪个楼层对应的护理服务等级，由此因乙方自身原因导致的一切后果，由乙方自行承担。
特殊注明：乙方要求入住楼房间，本人签名
(二)乙方入住后，必须团结室友，不得因个性、生活习惯、个人喜好等原因排斥他人，影响团结，也不得因上述原因对本院提任何无理要求。确须因团结因素更换房间或床位，由院方合理调配。如院方无法满足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返还剩余费用。
(三)其他特殊情况另签特殊护理协议。
五、违约责任
(一)乙方违约视为丙方违约，其他违约责任由丙方负责。
(二)乙方违反协议二条(二)项中的义务视为违约。
(三)丙方违反协议二条(三)项中的义务视为违约。
其中：
1、违反(三)项中2款情形“丙方及时领回”，应双倍承担延期领回产生的各项费用(含期间产生治疗费用)，因延期领回发生死亡事件等后果，由丙方自负全责。
2、违反(三)项中3款情形，出现甲方无法联系或无法通知丙方情况(包括紧急电话无法接通)，甲方已采取适当合理的急救和治疗等措施所产生费用，应由丙方负责。
3、违反(三)项中4款情形，如丙方延期7日交付费用，则应额外承担应交费用的30%滞纳金。如拒绝承担全部费用，立即无条件将乙方领回。
4、违反(三)项中4款情形，如丙方不及时处理善后或恶意挟尸要挟勒索，则甲方有权申报公安等有关部门后按正常风俗习惯安葬死者，所产生的一切费用，由丙方一次性双倍补偿。
(四)乙方入住服务期满或中途无力支付费用或拒绝支付费用，且丙方拒绝将乙方领回，经甲方三次通知仍未果，视为丙方恶意滞留乙方在甲方处，丙方应双倍承担滞留期间费用。
(五)甲方未按国家标准尽职服务，出现恶意、故意侵害乙方行为，应承担违约责任。
六、甲方免责条款
(一)如遇乙方突发疾病或突发意外事件，甲方无法联系或通知不到丙方或丙方紧急电话未开通，甲方根据病情及事件情况采取合理必要并符合常规，常理的措施情况后，乙方依然死亡的，甲方免责。
(二)护理服务期间或入住期间，发生自杀或自然死亡的，甲方免责。
(三)因突发疾病、吸食不当，经抢救无效的，甲方免责。
(四)私自外出或请假未按时归院或超出本院以外的，发生意外伤害事件或死亡的，甲方免责。
七、协议未尽事宜，另行协商解决。协商不成，可通过法律渠道解决。
八、此协议一式三份，经三方签字盖章之日起生效(特别提醒丙方需反复阅读此协议后签字)，甲、乙、丙三方各执一份。
九、此协议附有附件两份，是本协议有效组成部分与本协议具有同等效力。
十、如乙方属于无民事行为能力或无能力签字、阅读、理解本协议，丙方签字视为乙方真实意思表示。
甲方：磐石市夕阳红托老院
代表签字：
乙方签字：
丙方签字：
20XX年X月XX日
甲方(养老院)：____________________
法定代表人：________________________
住所地：____________________________
电话：______________________________
乙方(入住老人)
姓名：______________________________
年龄：______________________________
性别________________________________
身份证号：__________________________
原单位：____________________________
丙方(亲属或本市担保人)
亲属姓名：__________________________
与入住人的关系：____________________
工作单位：__________________________
身份证号：__________________________
住所地：____________________________
联系电话：__________________________
担保人姓名：________________________
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社
会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时，得订立补充协议。
任何一方认为有必要，可订立补充条款。
协议分则
甲方的基本权利和义务
一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净;
二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;
三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。
四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
乙方的基本权利和义务
一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。
二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同;
五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。
丙方义务
一、丙方应保证至少星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金______元。
二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。
三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。
三方安全义务
一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记;
二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任;
三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;
四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
1.在房间内保管贵重物品;
2.会见可能有纠纷的客人;
3.认为自身安全受到他人威胁;
4.对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;
5.服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;
6.对于某种器材或设备的使用方法不明;
六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意;
八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责;
九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排;
十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任;
十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。
十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。
服务费用
乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：
________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定费用：
1.床位费每月 ______元。
2.伙食费每月 ______元。
3.冬季取暖费每月 ______元。
5.交纳押金 ______元。
6.电费(指自带家用电器并经同意者)，根据家电功率核定每月的收费。
7.其他约定的服务收费计 ______元。
8.每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。
二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法;
三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取;
四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿;
五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;
六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：
1.医疗费用;
2.丧葬费用;
3.违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失;
七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
协议附则
单方协议解除
一、以下情况下甲方可解除协议：
1.甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;
2.乙方患传染博?精神病;
3.乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉;
4.乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;
5.乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;
6.乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。
二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议;
三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方;
四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用;
五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还;
六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。
违约责任
除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金
_________________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
解决争议的办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
其他条款
一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力;
二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。
补充条款
(不足可附页)
甲方：(盖章)___________________
法定代表人：_____________________
委托人：_________________________
乙方：(签名)___________________
姓名：___________________________
丙方：(亲属签名)_______________
亲属姓名：_______________________
担保人姓名(签名)：_____________
签订时间：_______________________
甲方(供养方) xx街道办事处村委会
乙方(五保对象)：
丙方(受委托扶养方)： xx街道办事处敬老院
根据国务院《农村五保供养工作条例》和市、区的有关规定，经甲、乙、丙方协商，订立如下协议：
一、供养方式：实行集中供养，由甲方委托丙方扶养乙方。
二、供养时间：乙方经审察合格后，自愿于年月日由丙方接收承担供养照顾。
三、甲方应履行向丙方交纳为本村集中供养的五保老人每人每年提供生活费 700 元。并于每年12 月31日前交乙方。
四、乙方享受经济分配应交丙方管理，存入乙方个人帐户、不计入供养经费。
五、乙方入院后应自觉遵守各项规章制度，服从管理，团结互助，主动配合丙方做些力所能及的工作。对违反规章制度经多次批评教育不改的，丙方有权解除委托扶养关系。造成后果与甲、丙双方无关。
六、丙方为五保老人提供吃、穿、住、医等基本生活保障。
七、乙方现有财产其中房屋、自留地、承包田及相应的地上附属物交甲方代管，乙方不得自行处理。乙方过世后，遗产归甲方所有。
八、出实行请假制度，乙方外出时须经丙方批准方可离院。入住人私自离院后在院外所发生的一切事故或意外，其后果由入住人员及家属自己负责。
九、乙方的家属(送养人)或单位遇有特殊情况，须及时通知院方，以便重新签订或变更入住协议。
十、乙方病故各种费用由家属或单位承担，凡入住敬老院、光荣院的军烈属、老复转军人、“五保”老人所在村组耕地、经济林、牲畜由甲方协同村组出租、出售，所得款项统一存入入住者名下，用以弥补平时零用和去逝后入葬费用。lOCALHOst乙方病故后的三日内其家属或单位应将其生前物品带走，院方不负责保管。
十一、未尽事宜，三方另行协商解决，若达成协议，与本协议有同等法律效力。
十二、本协议经三方签字盖章，村民委员会审核盖章。本协议一式四份，甲、乙、丙三方各执一份，民政所备案一份。
甲方：村民委员会(盖章)
乙方： (签字或捺手印)
丙方：敬老院(盖章)
院长(签名)
见证单位： xx街道办事处民政所
年月日
医疗服务协议书 甲方：*****社区卫生服务中心 乙方：*****养老院 为了提高养老服务质量，积极促进医养结合的新型养老模式发展，实现五保老人“老有所养、老有所医”。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，为在院老人集中签订如下协议： 一、甲方职责和义务 （一）为在院老人建立居民健康档案，并及时更新、维护。 （二）根据需要提供健康知识教育；免费发放健康教育资料。 （三）提供健康管理服务队，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、和健康指导。 （四）免费提供健康咨询、家庭药箱指导、转诊咨询指导。 （五）提供基本医疗卫生服务，根据合理要求提供预约服务。 （六）每年提供一次免费健康体检，体检项目含检验、心电图等。 二、乙方职责和义务 （一）乙方自愿聘请甲方以家庭医生为代表的团队为乙方的家庭医生服务团队，并提供家庭医生团队服务，成为甲方的服务对象，配合甲方工作，服从甲方健康管理。享受《芜湖市家庭医生团队签约服务项目包》的服务优惠政策。 （二）乙方负责统计和及时更新在院老人信息，并及时通知甲方。 （三）乙方及其家庭成员需尊重和配合家庭医生及相关医务人员
提供的医疗卫生服务，将自己的身体健康状况和变化或外院就医情况等，及时告知家庭医生，保证沟通通畅，并完善相关健康档案信息。 （四）乙方原则上只能和甲方签约。 三、乙方对甲方服务不满意，可请街道办或社会事业局协商解决，也可申请重新选择家庭医生服务团队。 四、根据国家有关法律法规，甲方必须保护乙方及在院老人个人隐私。 五、本协议自签订之日起生效，有效期1年；期满后如需解约，乙方需通知甲方，协议终止；期满后双方如无异议且符合协议规定的，协议自动续约。 六、本协议壹式叁份，甲、乙双方各执壹份，报**街道办备案壹份。 甲方签字（盖章）：乙方签字（盖章） 日期年月日日期年月日
五保供养合同 甲 方： ________________________ 乙 方： ________________________ 签订日期： ___ 年 _____ 月 ____ 日 编号 号：
甲方: 乙方： 为认真落实五保供养政策，保障五保对象的基本生活，依据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，同志申请要求五保，经村民小组评议，村委会审定，乡镇人民政府审核，县民 政局审批，为集中供养的五保对象。现就供养有关事项协议如下： 一、供养标准： 集中供养的五保供养对象每人每年生活补助费元（大写：元整）直接拨入所在的敬老院帐户，若以后国家调整农村五保供养标准，应自新标准执行之日起按照调整后 的标准拨入所在的敬老院帐户。 二、乡镇人民政府负责五保对象供养政策的落实。 三、敬老院： 1、为收养入住的人员安排好吃、穿、住、医、葬等方面的基本生活。 2、为入住人员提供生活起居等方面的照料，组织开展有益于身心健康的文化娱乐、康复保健等 活动和力所能及的公益劳动。 3、负责集中供养的五保老人生病期间的护理。 4、负责集中供养五保老人的健康档案的建立和管理等工作。 四、村委会： 1、检查、协调各项五保供养标准落实兑现，确保五保供养政策全面落实。 2、根据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，对身患传染病、精神类疾病、瘫痪或生活 严重不能自理等五保老人不能进入敬老院集中供养。村委会负责五保老人入院前的身体情况调查 并组织五保老人入院前体检。入院三个月内如发现五保老人患有上述类疾病，敬老院有权将该五
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保老人退回其户口所在地的村委会，由村委会协调采取分散供养或亲友供养等形式供养。 五、五保供养对象的财产处理： 根据《继承法》规定，五保户的财产，归本人所有，允许自行处理，任何单位与个人不得干涉。五保对象死后，其遗产按照谁供养归谁继承的原则处理。(注：(1) 死者有遗嘱，按遗嘱的内容办理。(2) 死者无遗嘱，属于集体供养的，遗产原则上归集体；属于亲属供养的，遗产原则上归亲友。(3) 对于无遗嘱，是集体供养的，如果其亲友尽过赡养义务，可根据具体情况，从遗产中给其适当的照顾。) 六、本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。 七、此协议一式三份，乡镇、村委会、敬老院各执一份。以上协议，希共同遵守。 甲方：(签章) 乙方(签章)： 日期：
编号：_____________五保户入住敬老院协议 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
为了维护农村五保对象的合法权益，进一步落实五保供养政策，按照《农村五保供养工作条例》有关规定，经协商，订立本协议，具体条款如下： 一、镇敬老院的义务 1、镇敬老院要保证被供养人吃饱、穿暖，保证被供养人一年四季需用的衣服、被褥等。 2、镇敬老院要保证被供养人住房安全，室内有必要的生活用具。 3、镇敬老院及其负责人不得歧视、虐待和遗弃被供养人。否则由此造成的后果，要追究镇敬老院负责人和相关人员的法律责任。 4、镇敬老院除承担被供养人的物质需要外，还应竭力从精神上关怀他们，要做到平时有照顾、节口有慰问，并发动社会力量为他们做好事、送温暖，尽力改善他们的文化生活。 5、被供养人去世后，镇敬老院要妥善处理好后事。 二、被供养人及其村街的义务 1、被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。 2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。 3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。 4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担________%。 三、镇人民政府系履行本协议的监督机关，并负责协调和处理各方存在的问题。 四、本协议经当事双方签字盖章后生效。 被供养人（签字）： 被供养人原所在村街党支部（盖章） 被供养人原所在村街村委会（盖章） 被供养人原所在村街支部书记（签字） 被供养人原所在村街村主任（签字） 镇敬老院（盖章） 镇敬老院院长（签字）
XX 养老院协议书 为进一步发扬尊老敬老养老的优良传统，让老人安度晚年，延年益寿。我院以服务 社会为宗旨，开办自费入院颐养业务。为明确双方的权利义务关系，签订此协议: 甲方： 电话： 乙方（委托责任人）： 入院老人： 年龄： 一、 甲方同意接收乙方送来自费养老人员 身份证号码： 家庭住址: 二、 乙方为老人所选择的护理等级为 费、伙食费、床位费费用包干价共计人民币 变更换护 理等级或调整收费标准按新标准交纳） 三、 入院的老人有下列情况之一者，甲方有权将其退送回家，同时终止协议履行。 1发现有传染病、精神病患者（暴力者）； 2、 不按期交纳各种费用者； 3、 若老人生病通知乙方，而无来者； 4、 不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法为其管理者。 四、 老人在本院养老期间外出需办理请假手续，若擅自外出不归、失踪或在途中发 生意外，后果自负，甲方均不负责。 五、 老人病重、病危时甲方应及时通知乙方，乙方应在接到通知立马到院，如在乙 方未到达前发生死亡，与甲方无关。老人后事均由乙方负责在两小时内处理完毕。否由 甲方将通知殡仪馆处理。甲方不承担责任。 六、 凡入院老人在入院时根据其身体状况和年龄来确定院内规定的护理标准，如老 人在养老期间由于身体状况或年龄超过入院时暂定的护理标准，甲方可提高护理标准， 乙方按相关性的标准缴费。 七、 离院后，如再次申请入院按新申请处理。老人因病、因事请假外出 15天以上 可退或停交伙食费（月初按半月计算，半月按一月计算。），其它费用一律照收。若请假 15天内，其它各项费用不退还。中途离院一天按半月收费， 7天按全月收费。 八、 护理老人在养老院进入24小时值班制，病故当月费用全月收费。 性别： 出生 年 月 日 级，每月按入院开始向甲方交纳服务 元/月（大写： 整）。
农村分散供养五保户委托供养服务协议 委托单位： 受托人： 根据国务院《农村五保户供养工作条例》的有关规定。属符合下列条件：1、无法定赡养人、抚养、抚养义务人，或者法定赡养、抚养、扶养义务人，无赡养、抚养、扶养能力；2、无劳动能力；3、无生活来源的老年人，经本人申请和村民委员会民主评议等程序拟将其报上级审批纳入分散供养五保户的，为了更好照顾活，特委托为其提供供养的有关服务，具体协议如下： 1、受托人无偿负责 2、在分散供养期间无房屋居住时提供住房并保证其安全； 3、受托人无偿在 4、受托人在生存期间无偿为其提供生活必要的劳动服务； 5、受托人无偿负责处理 6、本协议一式两份，双方各执一份 委托单位代表签字：（单位公章） 受托人签字： 年月日篇二：新五保协议书a4版[1] 绥德县农村五保供养待遇 申请表 申请人姓名 所在乡镇 绥德县民政局制 绥德县农村五保供养待遇申请书 我叫，性别，身份证号码家住绥德县乡（镇） 村，根 据《榆林市农村五保供养工作管理办法》有关规定，申 请享受农村五保供养待遇，主要原因有以下几个方面：一．身体状况： 二．经济收入情况： 三．住房情况： 四．法定赡养、抚养、扶养关系义务人情况： 本人申请书中所填内容完全属实，绝无任何虚假，否则承担由此带来的法律责任。特此申请（说明：法定赡养、抚养、扶养关系义务人指按照我国民法通则和婚姻法等法律规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。包括养子女和有抚养关系的继子女，养父母和有抚养关系的继父母。） 申请人（签名）： 年月日 五保协议书 同志，性别，年龄岁，现有住房孔（间），其它财产 有，因丧失劳动能力，生活无依无靠，根据《农村五保供养条例》规定，经村研究，五保户由集体（或亲友）供养，供养者并与村干部代表共同协商，签定本协议书： 一、保证每月所拨付的经费与物资及时发放到五保户手中。 二、村委会和供养者有义务监管五保人员的生活起居。 三、要尊敬老人，服侍周到，保证其身心健康（儿童受到教育），使老人幸福度过晚年。 四、五保户现有财产，生前归本人所有，寿终之后属供养者所有，如果由几方供养的，可根据各负担大小分成。
养老院入住（五保）协议甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 乙方（入住老人）姓名： 性别 家庭住址 丙方（乙方监护人）：姓名： 性别： 与乙方关系： 住址： 手机号： 丁方（所在乡镇人民政府）： 姓名（法定代表人）： 戊方（所在村委会）： 姓名（负责人）： 手机号
鉴于： 1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理、精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： （1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 （2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本县或以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。 （3）自理能力测评 甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）： ①生活自理的老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。 第二条服务地点 1、甲方提供养老服务的地点为： 第三条服务项目及质量标准 1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。 2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变 更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。 第四条甲方的权利、义务 1、甲方的权利
甲方： 乙方： 丙方： 根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条、《河南省实施〈农村五保供养工作条例〉办法》第七条规定，经本人申请、村委会审查、乡镇（办事处）审核、报区民政局审批备案，确定为五保供养对象，三方签订如下分散供养协议： 1、甲方按照《条例》要求，在吃、穿、住、医、葬（教）方面给予物质帮助。 （1）按规定发放给丙方生活费。 （2）丙方是未成年的,应保障其接受义务教育的权利。 （3）有了法定赡养人、扶养、抚养义务人，且法定义务有赡养、扶养、抚养能力的，或年满16周岁，已结束在校学习生活，有劳动能力，或重新获得稳定生活来源的，或丙方死亡的，经甲方审核上报后，停止其分散五保供养，收回《五保供养证书》。 （4）监督、检查乙方执行协议。 2、乙方应安排丙方所在的村组义务为丙方承担日常生活照料。 （1）对生活自理有困难的五保户，委托包户扶养，确实找不到包户扶养人的由村委会扶养。 （2）对未成年五保户的个人财产由甲、乙、丙方亲属共同清点、登记造册（财产清册附本协议之后，备查），委托看管，按规定停止五保供养时，丙方个人原有财产及时交还本人。 （3）监督村委托包户抚养人对丙方日常的生活照料。 （4）丙方被委托包户扶养人无正当理由（除死亡、因病、因残等原因丧失扶养能力的）不得终止扶养丙方。包户抚养人确实无能力扶养丙方，应当及时交还丙方个人原有财产。
3、丙方应遵守党和国家的有关政策法规,服从住地组织的管理，遵守村民公约。 （1）有权向甲方索取规定的生活费。供养费由丙方凭《五保供养证》按季定期向甲方或甲方指定的地点领取。 （2）个人财产和承包责任田地，在签订本协议之前，由甲、乙、丙三方共同清点、登记造册。（3）个人财产本人可继续使用，但不得自行处理，个人责任田地由乙方代管，实行转包代租，所得收益由乙方建帐管理，不得挪作它用，主要用于丙方应急开支。 （4）去世后，乙方要即时送到商丘市殡仪馆进行火化。甲方一次性支付丙方原享受的一年供养金给乙方,作为丧葬补助费。其遗产（包括责任田、宅基地等）归社会所有。 4、本协议仅限丙方分散五保供养期内有效，如丙方要求供养形式变更，经甲、乙两方申请、审核上报，区民政局审批后，另外签订相关协议执行。 5、本协议未尽事宜，可甲、乙、丙三方协商解决。 6、本协议自甲、乙、丙三方签名、盖章之日生效，到丙方死亡善后事宜处理完毕、重新获得稳定生活来源停止享受分散供养日、丙方供养形式变更之日、年满周岁，已结束在校学习生活，有劳动能力停止享受分散供养时终止。 7、三方应共同遵守本协议，需更改协议内容或中途解除协议，应三方协商解决。 8、本协议一式五份，甲、乙、丙三方各执一份，受委托包户扶养(看管)人一份，区民政局留存一份。 甲方（盖章）：乙方（盖章）：丙方（签名）： 日期：日期：日期：
甲方（养老院）： 法定代表人： 住所地： 电话： 乙方：（入住老人） 姓名： 年龄： 性别 身份证号： 原单位： 丙方（亲属或本市担保人） 亲属姓名： 与入住人的关系： 工作单位： 身份证号： 住所地： 联系电话： 担保人姓名： 协议总则 一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。 二、各方签约表明： 甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。 乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。 丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。 三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。 三、情形变迁时，得订立补充协议。 任何一方认为有必要，可订立补充条款。 协议分则 一、甲方的基本权利和义务 一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净； 二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡； 三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。
孤寡老人入住敬老院协议书 街道办事处五保对象入住敬老院协议书 甲方（供养方） XX街道办事处村委会 乙方（五保对象）： 丙方（受委托扶养方）： XX街道办事处敬老院 根据国务院《农村五保供养工作条例》和市、区的有关规定，经甲、乙、丙方协商，订立如下协议： 一、供养方式：实行集中供养，由甲方委托丙方扶养乙方。 二、供养时间：乙方经审察合格后，自愿于年月日由丙方接收承担供养照顾。 三、甲方应履行向丙方交纳为本村集中供养的五保老人每人每年提供生活费 x 元。并于每年12 月31日前交乙方。 四、乙方享受经济分配应交丙方管理，存入乙方个人帐户、不计入供养经费。 五、乙方入院后应自觉遵守各项规章制度，服从管理，团结互助，主动配合丙方做些力所能及的工作。对违反规章制度经多次批评教育不改的，丙方有权解除委托扶养关系。造成后果与甲、丙双方无关。 六、丙方为五保老人提供吃、穿、住、医等基本生活保障。 七、乙方现有财产其中房屋、自留地、承包田及相应的地上附属物交甲方代管，乙方不得自行处理。乙方过世后，遗产归甲方所有。 八、出实行请假制度，乙方外出时须经丙方批准方可离院。入住人私自离院后在院外所发生的一切事故或意外，其后果由入住人员及家
属自己负责。 九、乙方的家属（送养人）或单位遇有特殊情况，须及时通知院方，以便重新签订或变更入住协议。 十、乙方病故各种费用由家属或单位承担，凡入住敬老院、光荣院的军烈属、老复转军人、“五保”老人所在村组耕地、经济林、牲畜由甲方协同村组出租、出售，所得款项统一存入入住者名下，用以弥补平时零用和去逝后入葬费用。乙方病故后的三日内其家属或单位应将其生前物品带走，院方不负责保管。 十一、未尽事宜，三方另行协商解决，若达成协议，与本协议有同等法律效力。 十二、本协议经三方签字盖章，村民委员会审核盖章。本协议一式四份，甲、乙、丙三方各执一份，民政所备案一份。 甲方：村民委员会（盖章） 乙方：（签字或捺手印） 丙方：敬老院（盖章） 院长（签名） 见证单位： XX街道办事处民政所 年月日
五保供养协议 甲方：敬老院 协议双方： 乙方：村委会 为认真落实五保供养政策，保障五保对象的基本生活，依据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，同志申请要求五保，经村民小组评议，村委会审定，乡镇人民政府审核，县民政局审批，为集中供养的五保对象。现就供养有关事项协议如下： 一、供养标准：集中供养的五保供养对象每人每年生活补助费1800元（大写：壹仟捌佰元整）直接拨入所在的敬老院帐户，若以后国家调整农村五保供养标准，应自新标准执行之日起按照调整后的标准拨入所在的敬老院帐户。 二、乡镇人民政府负责五保对象供养政策的落实。 三、敬老院： 1、为收养入住的人员安排好吃、穿、住、医、葬等方面的基本生活。 2、为入住人员提供生活起居等方面的照料，组织开展有益于身心健康的文化娱乐、康复保健等活动和力所能及的公益劳动。
3、负责集中供养的五保老人生病期间的护理。 4、负责集中供养五保老人的健康档案的建立和管理等工作。 四、村委会： 1、检查、协调各项五保供养标准落实兑现，确保五保供养政策全面落实。 2、根据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，对身患传染病、精神类疾病、瘫痪或生活严重不能自理等五保老人不能进入敬老院集中供养。村委会负责五保老人入院前的身体情况调查并组织五保老人入院前体检。入院三个月内如发现五保老人患有上述类疾病，敬老院有权将该五保老人退回其户口所在地的村委会，由村委会协调采取分散供养或亲友供养等形式供养。 五、五保供养对象的财产处理： 根据《继承法》规定，五保户的财产，归本人所有，允许自行处理，任何单位与个人不得干涉。五保对象死后，其遗产按照谁供养归谁继承的原则处理。（注：(1)死者有遗嘱，按遗嘱的内容办理。(2)死者无遗嘱，属于集体供养的，遗产原则上归集体；属于亲属供养的，遗产原则上归亲友。(3)对于无遗嘱，是集体供养的，如果其亲友尽过赡养义务，可根据具体情况，
·老年公寓入住协议书 甲方： 乙方： 责任担保人：乙方直系亲属或组织单位代表 甲方与乙方及其责任担保人，经充分协商，达成如下协议，望双方共同遵守执行（以下简称甲方、乙方）。 一、甲方责任 1、甲方为乙方提供居住、饮食及个人生活护理等服务，甲方每月1—5日按时收取寄养费，如遇节假日及休息日依次往后顺延。 2、甲方设立餐厅供乙方用餐，保证做到清洁卫生，一日三餐按老人要求及时供应面点、饭菜，伙食费自理。 3、甲方有医疗配套，每周定期进行保健检查，免费看病，药费自理。乙方如病必须去医院就诊或住院，甲方负责通知乙方委托的家属办理各项手续，同时甲方对急诊病人采取相应的急救措施，帮助呼叫120急救车送医院治疗或抢救，费用自理。 4、甲方设立健身房、阅览室、棋牌室等活动场地，免费为住寓老人服务。同时还组织各种有益于乙方身体健康的文娱活动。 5、甲方服务人员将诚恳、负责、热情、周到地为乙方服务。如有态度恶劣者，将其辞退或调离本岗位。 6、根据寄养老人的年龄和健康原因，甲方有权调整老人的护理等级，望乙方积极配合。
7、因内部管理的需要，甲方有权对寄养老人的住宿房间在同类档次中进行调整。 8、甲方认真做好安全保卫、环境美化工作，为老人提供一个安全、详和、优雅的生活环境。 9、甲方对寄养老人实行非限制性开放型管理，如被寄养人在寄养期间不慎或主动发生事故，导致走失、自伤、自残、自杀或死亡等，甲方不承担任何责任。 10、甲方每月每人提供20o电供照明使用，其余按抄表数实收，水按10元/人/月收费，有线收视费10元/房/月，多人间5元/人/月。 二、乙方的责任 1、首次办理入寓手续应一次性交纳医疗保证金3000元和当月寄养综合费元。老人退离寓时，保证金如数退还，月综合费按不超过半个月，以半个月退费，超过半个月以一月退费。 2、乙方入寓只须带被褥、换洗衣物，部分床上用品、洗漱用餐用具等，不准自带家具进住房，以免影响住房整洁，公寓备有电器设备，若老人仍需自带电饭煲、电磁炉、电烤炉等电功率比较大的，其使用不当或引起的事故，由乙方自行承担，公寓只提供第一次入住老人的房间设施设备，若有损坏需老人自配。 3、乙方不能把贵重物品和数量较大的现金存折等带入公寓，如遗失，甲方不负保管和赔偿责任。未经公寓允许，家属不得陪住。 4、乙方请假走亲戚或有事外出或住院，在三个月以内
养老院入住协议书一、甲、乙、丙三方登记信息
协议总则 一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐”，各方经平等协商，签订本协议。 二、各方签约表 明： 1、丙方经实地考察甲方，自愿安排乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 2、丙方同意作为乙方履行本合同条款的责任承担人； 3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病； 2、入住程序：丙方及乙方应向甲方如实提供包括乙方的脾气秉性、既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 第二条服务地点 甲方提供养老服务的地点为： 第三条服务对象自理能力 甲方根据乙方提供的健康状况口述以及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）： ①生活自理的老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。第四条收费 养老服务费用 根据本合同第三条综合评测的自理情况，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元，所有相关费用由丙方支付。 第五条甲方的权利及义务 一、甲方的权利： 1、为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间； 2、为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采
取紧急措施。 二、甲方的义务： 1、在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全； 2、在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求； 3、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人； 4、允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便； 5、接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。 第六条特别约定 1、出现疾病或事故等紧急事件的处理 （1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。甲方对乙方在医院期间的治疗及后果不承担任何责任。 （2）由此发生的一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方承担相关责任。 2、特殊情形责任的负担 （1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害或伤亡，由乙方、丙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。 （2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病、意外摔倒或乙方因疾病、摔倒导致去世所产生的后果不承担责任。 （3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。 （4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担责任。 3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。 第七条合同的解除 1、如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方及丙方除应支付拖欠的服务费
五保老人入院协议书样本 五保老人入院协议书五保老人入院协议书根据国务院《农村五保工作》及《义乌市农村五保供养工作实施意见》，本镇（街道）农村五保老人进住敬老院的，必须由所在村两委签订如下协议: 1、每位五保老人入院每年1月份由所在村两委交供养经费500元，生活费在两委换届时，按届一次性收取。 2、五保对象享有村民的一切待遇，应分得一切经济待遇及时交敬老院专户管理。 3、五保老人生病的，住院医疗费、首先在大病医疗统筹中报销，不足部分在个人帐户支出，个人帐户指出不足的由村集体承担。 护理费由村集体承担，村无力保障时，报请协同镇（街）解决。 百年后的丧事主要由村两委负责。 4、入院老人要遵守敬老院的规章制度，团结互助，不搞特殊化。 5、村委会要妥善保管好五保老人的财产，财产归属由镇（街）另行下文决定。 本协议一式五份，村两委、敬老院、入院老人本人、镇（街）、民政局、各存一份。 附附:财产清单。 供养单位（盖章）:村委会（党支部）五保老人（签章）:敬老院（盖章）院长长年年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。
义乌市五保对象投亲靠友协议书所在地:镇（街道）村（居）委会甲方（五保对象）:地址:乙方（亲友、邻居）:地址:为切实保障甲方的身心健康和基本生活，根据《农村五保供养工作条例》精神和双方意愿，经村两委同意，街道见证，甲、乙方达成如下协议: 一、房产地基归甲方所有。 旧村改造安置的地基平方米由乙方负责出资建造，甲方在世时享有居住使用权，甲方过世后其产权按要求归乙方所有（具体事项双方可另行协议）。 二、乙方必须每年按时供给甲方粮食、柴草和生活费用等计人民币万千佰元，￥，以后视生活物价上涨指数，相应入提高，保持甲方当地上年度人均收入60%的生活水平，其费用通过银行逐月存入甲方个人帐户。 三、甲方房屋修理、疾病治疗、日常生活护理和丧事后事处理等费用由乙方负责。 四、未经乙方同意，甲方不准将自己的财产转赠他人，原则上甲方财产、遗产归乙方所有（另有协定的按协定办）。 五、甲、乙双方必须接受村委会的管理和监督。 双方应提倡互尊、互爱、互敬，和睦相处，共同遵守协议。 六、如有一方违背协议或提出终止供养关系，需在双方协商并妥善解决经济纠葛的基础上，经村、镇（街道）协调解决，才能解除供养关系。 七、本协议经甲乙双方、镇（街）同意签字、公证后生效。
顺德区农村五保供养协议书（样本） 甲方：（村民委员会） 乙方：（五保供养对象） 根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人民共和国继承法》及最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见规定，甲方对五保供养对象在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助，为明确双方的权利、义务，经双方协商，订立如下协议： 一、供养内容 1、甲方按月供给乙方生活费，生活费标准按照顺德区政府当年度公布的当地村民的平均生活水平执行。 2、甲方为乙方提供符合基本居住条件的住房。（如对象没有住房则订立该条款，有则不需要） 3、甲方为乙方购买住院医疗保险。 4、甲方对乙方的门诊开支给予适当补助，门诊次数较多或金额较大的，就诊时应经甲方同意，否则不给予补助。 5、甲方在乙方死亡时负责为乙方妥善办理丧葬事宜。 6、甲方保证乙方接受九年义务教育。（如乙方是未成年人则订立该条款，否则不需要） 二、供养时间、形式 从200 年月日开始，采取在家分散供养的形式，由甲方提供照料。 三、乙方财产的处理
1、乙方在申请入五保供养前，应将自有的财产情况向甲方如实申报，订立本协议后，乙方应将其财产交由甲方代管； 2、乙方的股份分红、土地补偿款或其他形式的收益，由甲方进行代管，乙方不得擅自处理。 3、协议签订后，如无特殊原因（除孤儿到未成年解除五保供养协议外）双方不得随意解除协议，如乙方要求解除协议或乙方擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所有的财产，本协议终止，乙方需偿还甲方已支付的供养费用。 4、在乙方死亡后，乙方所有的财产（包括申报的财产及新增的财产）归甲方所有。 四、其他事项 1、乙方在供养期间发生违法犯罪行为并以查实的，本协议自行终止，甲方不再承担供养义务，乙方必须偿还甲方已支付的供养费用。 2、乙方入保时是未成年人，除残疾人外，到其年满18周岁时（最迟可延至其完成普通高中学业），本协议自行终止。 五、本协议一式三份，双方签名、盖章生效。 甲方（盖章）乙方： 负责人： 年月日年月日 见证方： 年月日
医疗服务合作协议? 甲方：卫生院? 乙方：镇敬老院 为保证入住甲方的五保供养对象获得及时、优质的医疗卫生服务，提升养老服务水平，甲、乙双方本着“自愿、平等、守信”原则，经双方友好协商签定本协议。 第一条在协议范围内，双方依据本协议开展乙方五保对象的医疗服务工作。 第二条协议自签订之日起有效期年，至年月日止。 本协议有效期内，因发生一方住所地发生变更或不可抗力、双方不可控制、无法预见等事件的，本协议终止，双方互不承担责任。 第三条甲方义务 1、安排人员及时为乙方五保对象因病需住院治疗时至乙方专门病房住院就诊。 2、乙方患者住院期间，适用相关优惠政策。? 3、乙方患者出院时，甲方及时通知乙方。? 4、建立健康档案，开展慢性病综合干预。 5、每年为建档人员提供免费体检。? 6、为乙方提供医疗咨询服务。? 第四条乙方义务 1、乙方免费提供间房屋，该房屋为乙方入院五保对象的专门病房。 2、负责为每间房屋配备病床、空调、电视机等相应的设施。
3、负责提供给甲方大门和专门病房钥匙。 4、协助就医五保对象按时结清医疗费用。? 5、在甲方的指导下对乙方患者进行日常护理、康复训练、使患者遵嘱服药。 6、积极配合甲方开展定点医疗服务。? 7、本协议生效期间，乙方不得再与第三方签订医疗服务协议。? 第五条本协议如有未尽事宜，双方另订补充协议，补充协议具有优先于本协议的效力。 第六条? 协议有效期内发生医疗纠纷依法解决，但乙方应协助做好调解工作。? 第七条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签章后生效。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人：负责人： 住所地：住所地： 签定日期：年月日
合同编号 签约地点 签约时间 协议订立方： 甲方：zzzz托老院(简称甲方) 法定代表人： 地址：联系电话： 乙方：入住老人(简称乙方)：姓名：年龄：性别：身体状况： 身份证号：生活来源：原工作单位： 丙方：入住人员家属或本市担保人(简称丙方) 亲属(担保人)姓名：与入住老人关系：身份证： 工作单位：常住地址： 常用电话：紧急电话： 为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。 一、月收费标准及结算方法 入住费用为每月元整(人民币)，包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。 结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。 入住时间按天计算，如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。床位费、护理费不予退还。特殊情况另行协商。 二、甲、乙、丙三方的权利和义务
(一)甲方的权利和义务 1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。 2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用(护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整)。 3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。 4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方(或丙方)所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。 5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方(或丙方)应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承担。 6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的执行，并不再承担对乙方的护理义务。 7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡觉时从床上摔下，丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤，或外出病事假造成走失伤亡等，后果均由乙方(或丙方)负责。 8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害(如殴打工作人员，殴打其他入住老人)和财产损失，乙方承担全部责任，同时，丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。 (二)乙方的权利和义务 1、遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。 2、如实反映入院前所患病症及病情，并提供相应的诊断及治疗资料，不得隐瞒病情。 3、按期交纳所需的费用。逾期(三天)不交者，按乙方自动离院处理，甲方不再提供任何服务。
编号：_______________ 五保供养协议书 甲方： __________________________ 乙方： __________________________ 签订日期： _____ 年 ___ 月_____ 日
乡镇人民政府：______________________________ （以下简称甲方） 村民委员会（敬老院）： __________________ （以下简称乙方） 五保户姓名：_________________________________ （以下简称乙方） 根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条规定，______________ 同志符合五保供养 条件。该同志为________ 性、身份证或出生年月 __________________________________ ，家庭地 址________________________ 、根据个人意愿和行政村意见，已批准为_______________ 对象，为此，特签订 如下协议： 一、甲方负责乙方五保资金的管理和发放。集中供养对象每人每年现行标准不低 于__________ 元，分散供养对象每人每年不低于________________ 元（含房屋修缮费_________ 元）。今后随着市场物价的调整和群众生活水平的不断提高，供养标准将适度调整提高。 二、集中供养对象的供养金，由民政部门直接拨款到敬老院集中管理使用；分散供养对象的五保金，由民政部门直接拨付到设在金融机构的个人帐户，实行社会化发放，分散对象凭本人的五保供养证和身份证到指定的金融机构领取。 三、乙方属分散供养人员，乙方必须指定专人为乙方的义务包户责任人。义务包户责任人必须负 责帮助料理乙方日常生活吃、住、穿、行、医等方面的问题，每月向乙方汇报乙方身体和生活等情况，帮助五保对象收取承包土地交由他人的代耕费；集中供养的乙方由乙方负责日常吃、住、穿、行、医等方面的问题，乙方定期向甲方汇报供养对象的身体和生活等情况。 四、甲方应定期或不定期检查乙方和包户责任人执行职责情况，如包户人没有尽责造成乙方不能 正常生活的，由乙方承担责任，并及时调换包户责任人，如确无法落实义务包户责任人的，应及时向上一级主管部门汇报，建议纳入敬老院集中供养。 五、集中供养的乙方必须严格遵守院规，服从敬老院统一管理，不得在各自房间存放非统一必需 物品、烧火做饭，擅自外岀；分散供养乙方的供养金必须确保日常基本生活支岀，非日常生活必 需品的支出性开支和出村走亲访友，必须事先征得包户人的同意。 六、集中供养人员发生非正常情况造成不良后果的，由甲方和乙方承担主要责任；分散供养对象 第2页共3页
关于加拿大XXX养老院的 养老协议书 甲方： 法定代表人： 住所地： 乙方（入住老人）： 姓名：性别：出生年月日：____________身份证号：联系电话：____________家庭住址：__________________________________ 丙方（乙方直系亲属或担保人）：（2人） 姓名：性别：出生年月日：____________身份证号：联系电话：____________ 工作单位：__________________________________ 家庭地址：__________________________________ 姓名：性别：出生年月日：____________身份证号：联系电话：____________ 工作单位：__________________________________ 家庭地址：__________________________________
一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。 二、各方在本协议书上签字或盖章，并明确表示： 1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义；明确协议中并无不公平内容或“霸王条款”，自愿承担各方义务。 2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式；明白本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大(包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡等)、不得要求甲方对此类后果承担责任。 三、根据评估结果，各方均确认乙方护理等级为： 入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级，并通知乙方和丙方。 四、乙方选择入住房间类型为（在以下两种类型中选一种） ①一居室②二居室 甲方根据实际情况调整乙方所住房间，但应事先向乙方、丙方说明；乙方除却一居室外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间；经甲方同意，乙方、丙方可选择更改入住房间类型。 乙方享受的服务内容如附件6 五、各方权利义务： 甲方
编号：_____________农村五保供养协议书 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方：（村民委员会） 乙方：（五保供养对象） 根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人民共和国继承法》及最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见规定，甲方对五保供养对象在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助，为明确双方的权利、义务，经双方协商，订立如下协议： 一、供养内容 1、甲方按月供给乙方生活费，生活费标准按照顺德区政府当年度公布的当地村民的平均生活水平执行。 2、甲方为乙方提供符合基本居住条件的住房。（如对象没有住房则订立该条款，有则不需要） 3、甲方为乙方购买住院医疗保险。 4、甲方对乙方的门诊开支给予适当补助，门诊次数较多或金额较大的，就诊时应经甲方同意，否则不给予补助。 5、甲方在乙方死亡时负责为乙方妥善办理丧葬事宜。 6、甲方保证乙方接受九年义务教育。（如乙方是未成年人则订立该条款，否则不需要） 二、供养时间、形式 从________年________月________日开始，采取在家分散供养的形式，由甲方提供照料。 三、乙方财产的处理 1、乙方在申请入五保供养前，应将自有的财产情况向甲方如实申报，订立本协议后，乙方应将其财产交由甲方代管； 2、乙方的股份分红、土地补偿款或其他形式的收益，由甲方进行代管，乙方不得擅自处理。 3、协议签订后，如无特殊原因（除孤儿到未成年解除五保供养协议外）双方不得随意解除协议，如乙方要求解除协议或乙方擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所有的财产，本协议终止，乙方需偿还甲方已支付的供养费用。 4、在乙方死亡后，乙方所有的财产（包括申报的财产及新增的财产）归甲方所有。 四、其他事项