佳木斯大学附属第三医院黑龙江省小儿脑瘫防治疗育中心姜志梅mynard93@2四、治疗进展三、诊断进展二、早期识别进展一、病因学研究进展内容提要临床表现•社会交往障碍（核心症状）•语言交流障碍•兴趣狭窄和重复刻板行为•智力•感觉异常•其他mynard93@3•持续终生，占我国6岁以下儿童致残率的79%•家庭和社会负担沉重-费用高达350万～500万美元(2006);-额外支付75亿美元用于教育和看护（2008）•每年4月2日为“世界孤独症日World Autism Awareness Day”•孤独症已成为需要紧急关注的全球公共健康问题！！！新挑战•认识不足(专业人员、家长)-ASD 平均诊断年龄为5.7 岁(美国)-治疗时间延迟!!•合适的教育、训练及照顾服务不足mynard93@4最新ASD患病率估计数•美国CDC 1：88（1.14%，每88个儿童中有1个）-每54个男孩中有1个，每252个女孩中有1个-超过糖尿病、艾滋病、癌症、脑瘫、囊性纤维化、肌肉萎缩或唐氏综合症儿童数的总和•亚洲、欧洲和北美所识别出的ASD患者平均患病率约为1%•韩国最近的一项研究报道患病率为2.6%mynard93@5•家里已有1个或以上ASD，弟妹患ASD的概率是1：5（20%），大大高于原先估计的3-10%•弟弟患ASD ：约1：4（25%）•妹妹患ASD：约1：9（11%）•不止1个兄姐患ASD的婴儿，患ASD的风险约为1：3Ozonoff S, et al.Recurrence Risk for Autism Spectrum Disorders: A Baby Siblings Research Consortium Study.Pediatrics.2011; 128 (3) e488-95mynard93@6•2005年底，孤独症被列入我国残疾人目录；•2006年6月，孤独症康复被纳入《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》工作计划中；•2007年1月，中残联康复部召开“十一五”孤独症儿童康复工作研讨会；•2010年7月，卫生部办公厅印发《儿童孤独症诊疗康复指南》。
mynard93@7病因学研究进展1.免疫系统异常2.大脑前额皮层电活动改变3. 叶酸水平低下4. 分子及基因水平的变化5.神经学发现6.脑磁图扫描mynard93@81.免疫系统异常•ASD儿童具有持续炎症的征兆•细胞因子（炎症标志物）水平：ASD儿童高于没有这种障碍的儿童•细胞因子水平增高主要出现在患有退行性孤独症的儿童•深入研究：-炎症是否产生或者使核心症状恶化？-炎症和孤独症都源于某种共同的生物学问题？Ashwood P,et al. Elevated plasma cytokines in autism spectrum disorders provide evidence of immune dysfunction and are associated with impaired behavioraloutcome.Brain, Behavior, and Immunology. 2011;25(1):40-5mynard93@92.大脑前额皮层电活动改变•通过向植入小鼠大脑的纤维光缆发送光脉冲，来增加或减少前额皮层的活动水平•当小鼠仅仅受到蓝色光照时，他们突然失去跟新的小鼠社会交往的兴趣•当兴奋和抑制细胞同时接通（蓝色和黄色光照射）时，小鼠恢复了通常的社会交往行为•提示：恢复大脑活动平衡可能是减轻某些孤独症核心症状的一个途径Yizhar O, et al. Neocortical excitation/inhibition balance in information processing and social dysfunction. Nature. 2011 Jul 27;477(7363):171-8mynard93@103.叶酸水平低下•母亲在怀孕前后一段时间服用了胎儿期维生素制剂，有可能降低出生患孤独症谱系障碍（ASD）孩子的风险•怀孕前3个月服用胎儿期维生素的母亲，与在此阶段没有服用的母亲相比，生出孤独症患儿的可能性大约只有一半•对母亲和儿童的DNA进行了分析•叶酸低下有可能增加基因易损性人群的孤独症风险•“儿童期孤独症遗传学及环境风险”（Childhood Autism Risks from Genetics and the Environment，CHARGE）Schmidt RJ, et al. Prenatal vitamins, one-carbon metabolism gene variants, and risk forautism. Epidemiology. July 2011;22(4):476-85mynard93@114.分子及基因水平的变化•全基因组扫描发现了数十个孤独症候选基因位点、可能的易感基因和染色体异常，涉及到信号转导通路、神经元增殖和分化及神经元突触形成与联系等•与神经元迁移相关基因，如参与神经元发育和迁移的RELN 基因;•与神经递质相关基因，如与GABA 和5-HT等神经递质相关的基因;•与突触形成相关蛋白基因，如Neurexins和neuroligin等基因;•与细胞内通路及信号转导相关蛋白基因，如PTEN 基因、wnt 信号通路及其信号蛋白Dvl-1基因mynard93@12阵列比较基因组杂交能在全基因组水平和/或高分辨率基础上检测染色体拷贝数的变化mynard93@13The New England Journal of Medicinemynard93@14mynard93@155.神经学发现neurological finding•神经解剖学和神经影像学：海马回hippocampal gyrus、杏仁核、额叶、小脑cerebellum功能和结构异常（功能性磁共振成像fMRI、单光子发射计算机断层现像SPECT、正电子发射计算机断层显像PET等）•神经生化学：5-羟色胺•镜像神经元mirror neuron系统损伤杏仁核amygdalamynard93@166、脑磁图扫描技术•癫痫样活动（亚临床癫痫）•听觉处理过程（对语音变化的延迟处理）•语义理解过程（N400事件诱发电位）•脸部记忆与识别过程(FFA:N170-M170)•镜像神经元系统(imitation task)mynard93@17早期识别进展1.初级保健筛查2.一级筛查工具3.二级筛查工具mynard93@18mynard93@ 19美国儿科学会（AAP ）—早期筛查指南•初级儿童保健医生于9月龄对全部婴儿进行ASD筛查•提出三级筛查诊断程序：1.初级保健筛查:警示指标2.一级筛查：M-CHAT （CHAT ,CHAT-23 ）, CSBS DP , 1岁量表等3.二级筛查：SCQ , STAT , CARS , ABC 等4.诊断量表：ADOS , ADI-R等mynard93@ 20•6个月后，不能被逗乐，眼睛很少注视人eye contacting •10个月左右，对叫自己名字没反应，听力正常•12个月，对于言语指令没有反应没有咿呀学语bubbling，没有动作手势语言；不能进行目光跟随；对动作模仿imitation 不感兴趣•16个月，不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话•18个月，不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向没有显示与给与行为•24个月，没有自发的双词短语•任何年龄段出现语言功能倒退或社交技能倒退regression 1.初级保健筛查__早期警示指标名字测试•1岁左右的孩子是否对叫名作出反应（3秒内）•比其他方法能够更早地筛检孤独症•加利福尼亚大学研究者研究2组婴儿，150名－后来诊断孤独症的儿童中有半数在1岁的姓名测试中不能通过－不同类型发育延迟的儿童中39％不能通过测试mynard93@21mynard93@221.初级保健筛查__早期警示指标18个月，下列至少2项或以上者•象征性游戏缺乏(17-19个月)•表白性注意指向缺陷•缺乏社交能力•缺乏社交性游戏•缺乏共享注意3项缺陷儿童患孤独症的危险性很高，可作为18个月时儿童孤独症诊断可靠性预测指标。
孤独症婴幼儿早期行为表-山崎晃资-中英文.docmynard93@ 231.初级保健筛查__早期警示指标白泷贞昭等：•孤独症高危儿的行为特征是母子依恋关系异常采用“陌生情景试验”(strange situation procedure)对2岁孤独症高危儿和正常儿童进行对照研究。
结果：-孤独症高危儿组•2/3在与母亲分离后再见面的情景场面中,情绪反应贫乏；•另1/3则在与母亲分离后一直哭泣,再见面后哭泣也不中止。
随访：•前者到3岁时均发展成孤独症；•后者的这种人际交往问题则逐渐改善,无1人发展为孤独症。
mynard93@ 24•录像分析18～24个月ASDs、发育迟缓及健康儿童的行为•区分ASDs和其他2组儿童的9个危险信号(red flag )1、缺乏适当的目光注视;2、不能通过眼神交流来表达喜悦的情绪;3、不与他人分享高兴和感兴趣的事;4、听名字没反应;5、缺乏适当的眼神交流、面部表情、手势及语调;6、不喜欢向他人展示自己感兴趣的东西;7、特别的说话方式;8、刻板重复的肢体运动;MVI_4482.mpg9、刻板重复的运用物体的方式（Wetherby 等，2004年）1.初级保健筛查__早期警示指标2.一级筛查工具•用于在普通人群中发现ASDs可疑人群mynard93@25mynard93@ 26（1）CHAT (Checklist for Autism in Toddler)婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT ）.doc 英国Section A 由9项问题组成，父母填写； Section B 由5项问题组成，专业人员观察。
针对18个月的儿童。
mynard93@ 27（2）M-CHAT （The Modified Checklist for Autism in Toddlers ）修正的幼儿自闭症检查表(M-CHAT).doc23项（其中包括CHAT Section A 的9项） 父母填写诊断标准：“23项中3项阳性”或“6项核心项目中2项阳性”针对16-30个月儿童（3）CHAT-23(Checklist for Autism in Toddler-23)English Version of the CHAT-23.doc 香港包含M-CHAT汉化版和CHAT Section B观察项目诊断标准：“23项中6项阳性”或“7项核心项目中2项阳性”及“Section B中前4项有2项阳性”针对18-24个月儿童邬方彦,等.孤独症筛查量表(CHAT-23)的应用究.中国儿童保健杂志,2010,18(4):288-291.mynard93@28mynard93@ 29提供五种语言版本PDF 下载，包括7项内容：•Emotion and Use of Eye Gaze,情感和目光对视•Use of Communication,交流•Use of Gestures,肢体语言•Use of Sounds,声音运用•Use of Words,词汇运用•Understanding of Words, 词汇理解•Use of Objects.物体运用（4）CSBS 婴幼儿沟通及象征性行为发展量表（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile, CSBS DP infant-toddler Checklist ）CSBSDP_Checklist[1].pdfCSBS婴幼儿沟通及象征性行为发展量表可用于:1. 发育延迟或发育障碍（如孤独症）高危儿的筛查2. 社会交往、语言延迟评估3. 行为评估•18-24个月•父母填表，仅需约5分钟•医生需2分钟进行核查，对婴儿标记mynard93@30mynard93@31mynard93@ 323.二级筛查工具（1）STAT ( The Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds) 4个能区12个互动活动—早期社会沟通行为 4个能区为：互动性玩耍，寻求帮助，指向注意和动作模仿 每个能区为1分，总分4分。