及时更新诊疗指南和规范
1、制定治疗指南和规范更新的相关制度、批准和试行的程序；
２、不定期对本科室药物治疗指南与规范进行为其更新;
３、组织科内员工学习更新后的指南与规范
1、查有无相关的制度与程序;
2、查有无诊治指南与规范更新的工作记录;
3、查有无学习与落实的记录;
急诊科急救用药的管理
1、急救用药能满足本科室急救工作的需要;
4、检查各科室药品不良反应上报情况;
5、检查相关工作的检查、整改记录;
按疾病诊疗规范、药物临床应用指南开展药物治疗工作
1、各科室具备与本科室疾病相关的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，用以指导诊疗活动；
2、开展疾病诊疗的相关培训工作;
3、各科室对重点病种的药物治疗对照上述指南进行自查,分析并整改；
1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；
２、按相关的指南、规范合理使用激素类药物与血液制剂;
3、医院检查或科室自查激素类药物与血液制剂的使用情况,定期对用药情况进行评价；
1、查有无相关指导性资料。
2、查处方、病历医嘱,看合理使用情况；
３、检查有无检查报告，有无整改措施及落实,有无整改结果;
肿瘤化疗药物的规范使用
１、有相关的使用管理制度;
２、药库、药房及各病区有单独的存放区域，有标识,使用管理符合要求;
3、对相关工作持续整改;
1、查药库、药房、病区有无相关的使用管理制度;查药师、护士的熟悉情况；
2、查现场,查使用记录、帐物符合情况等
3、每月有检查记录,每季度有总结及持续整改记录。
高浓度电解质、听似、看似等易混淆药品的贮存与识别
1、检查有无相关的规定与流程;
2、检查员工对规定与流程的知晓情况；
3、定期对落实情况进行检查,统计抗菌药物使用合格率情况;
疼痛药物治疗管理
１、根据止痛原则制定规范的止痛诊疗方案及疼痛疗效评估规范与程序;有常见药物并发症或不良反应的预防处置预案;
1、有医院基本药物优先合理使用工作制度，各科常见疾病要优先使用基本药物；
２、科室设专人定期对本科室基本药物的使用情况进行自查、分析，提出改进措施。
1、查有无制度;
2、熟悉常见疾病的药物治疗指南,查阅病历，检查科室对应疾病的药物选择情况;
3、检查本科室基本药物自查分析报告,检查整改动态结果。
按ＧCP要求开展临床试验工作
1、检查相关资料；
2、查看培训记录;
３、查科室分析整改报告;
规范抗菌药物的使用与管理
1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度；
2、按相关的指南、规范合理使用抗菌药物;
3、实行三级管理，对临床医师的抗菌药物的使用进行培训、考核,授予相关权限;
4、定期对科室抗Biblioteka 药物使用进行监测与评估。1、检查有无相关制度、使用规范等资料；
2、伦理委员会及负责人尚未确定;拟开展工作的科室是神经内科和肿瘤内科；
执行用药查对制度
1、病区给药应有核对制度;
2、给药核对执行过程规范,可有效避免给药差错。
1、检查病区护士有无给药核对制度;
2、检查护士给药过程,查有无导致差错的环节。
有药物过敏史患者要有识别标识
１、有药物过敏史患者要有腕带和床头卡进行识别
1、对高浓度电解质、化疗药物等高危药品有标识或贮存区域;
2、对包装相似、听似、看似、一品多规等药品存放有警示标识;
3、药师和护士要熟悉管理要求。
1、检查有无高危药品目录及管理规定；
2、现场查看标识、贮存区域
3、问药师、护士相关药品的管理规定。
4、查有无改进措施与整改结果。
处方与用药医嘱在转抄与执行时应有核对制度
１、护士有转抄和执行时的核对制度和程序,有药师审核处方或医嘱相关制度,有药师调剂核对制度;
2、医生开具静脉用药应关注配伍禁忌；护士有静脉用药调配与使用操作规程;有输液反应应急预案;
3、有医院药品安全性监测制度;
１、检查相关的工作制度;
2、检查药师审核、核对处方和医嘱(包括输液配伍)工作流程;
3、检查输液反应应急处理过程,护士熟悉程度;
临床科室药事管理部分质控检查项目表
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临床科室药事管理部分质控检查项目表(暂行）
检查科室：时间:检查人：
项目内容
要求
检查内容及方式
检查结果及整改意见
基本药物优先合理使用
２、急救药品有专人管理;
3、急救药品按基数配备齐全，及时补充；
1、对照急救药品目录查急诊科急救药品的品种、数量是否齐全,有无过期；
2、查是否设专人管理;
ICU药品管理
1、对抗菌药物与储备药品的使用与管理有相关的规定或流程;
2、对上述规定与流程组织学习和落实;
３、严格按上述规定和流程使用与管理抗菌药物和储备药品；
１、有肿瘤化疗相关的指南与规范；
2、规范地使用肿瘤化疗药物;对可能发生的不良反应有应急预案；
３、有关肿瘤化疗的超说明书用药需报药事会讨论通过；
1、查有无肿瘤化疗相关的指南与规范，有无不良反应的应急预案；
２、对照指南与规范检查或自查肿瘤化疗的合理性,有检查与整改记录;
3、抽查有无超说明书用药但未在院内备案的情况;
1、查病历,找有药物过敏史的患者,检查其有无腕带和床头卡。
体液药物浓度检查执行危急值报告制度
1、检验科有药物相关的危急值报告制度,并予以执行;
2、现开展体液浓度测定药物须设置危急值;
1、查相关报告制度;
2、查地高辛、华法林等药物的危急值设置情况;
3、查危急值报告流程与报告时间;
麻、精、毒、放及易制毒药品等特殊药品的使用管理
2、定期抽查处方和病历,对抗菌药物的使用进行评价、整改；
3、抽查各级医师的培训、授权，查病历看抗菌药物使用权限;
规范使用与管理肠道外营养疗法
１、建立静脉药物配制中心，肠外营养配制要符合ＧＭＰ要求;
2、配制人员须经过培训;
1、查医院静脉药物配制中心验收合格证书;
2、查人员培训合格证明;
规范使用激素类药物与血液制剂
1、获取国家药物临床试验机构的资质;
2、成立本院管理机构、办公室、伦理委员会，确定开展药物临床试验科室;
3、相关人员知晓GCP的相关知识
4、开展药物临床试验工作;
1、查看资质证明;
2、查看培训记录;
3、检查相关人员对GCP的知晓情况；
4、查看开展药物临床试验工作的资料；
1、目前于人员培训阶段,明年３月份完成最后一批培训后,开始准备资质申报工作。