国家卫生计生委医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目 诊断依据：□脑部 CT □脑部 MRI □临床表现 （症状、体征） 住院期间是否接受康复治疗：〇否 〇是 出院后是否接受康复治疗：〇否 〇是
MRS 评分（脑血管病患者填写）
评估时间：□□□□年□□月□□日 〇完全无症状
评估人： 选项(单选) 评分值 0 1 2 3 4 5
是否服用调脂药：〇否 〇是 目前经常服用的调脂药物： 药品 1：药品通用名： 药品 2：药品通用名： 药品 3：药品通用名：
血脂控制情况： 胆固醇：〇基本达标 〇未达标 〇不清楚，此情况已维持年限： 甘油三酯：〇基本达标 〇未达标 〇不清楚，此情况已维持年限： LDL-C：〇基本达标 〇未达标 〇不清楚，此情况已维持年限： HDL-C：〇基本达标 〇未达标 〇不清楚，此情况已维持年限：
降同型半胱氨酸药参考目录 4.4 血脂异常
血脂测量频率：〇从未检测 既往有无被诊断为血脂异常：〇无
血脂异常类型：□高胆固醇
□□□□年
□高甘油三酯 □高 LDL-C □低 HDL-C □不详
，用药年限： ，用药年限： ，用药年限： 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年 年 年 年
是否服降糖药：〇否 〇是 目前经常服用的降糖药物： 药品 1：药品通用名： 药品 2：药品通用名： 药品 3：药品通用名： 是否使用胰岛素：〇否 〇是，用药情况：〇规律 〇不规律 血糖控制情况：〇基本达标 〇未达标 〇不清楚 此情况已维持年限： 年
血压控制情况：〇基本平稳 〇波动较大 〇不清楚，此情况已维持年限：
降压药物参考目录
利尿药 钙拮抗剂 β 受体阻滞剂 α 受体阻滞剂 α ，β 受体阻滞剂 ACEI ARB 叶酸 VitB12 VitB6 〇定期检测 〇偶尔检测（每年检测不足 1 次） 〇有，确诊时间： 螺内酯 呋塞米 氢氯噻嗪 吲达帕胺 布美他尼 氨苯蝶啶 苄氟噻嗪 托拉塞米 阿米洛利 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平 拉西地平 尼卡地平 地尔硫卓 巴尼地平 贝尼地平 乐卡地平 尼索地平 西尔尼地平 维拉帕米 美托洛尔 普萘洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 拉贝洛尔 塞利洛尔 倍他洛尔 卡维地洛 布那唑嗪 多沙唑嗪 哌唑嗪 特拉唑嗪 乌拉地尔 阿罗洛尔 卡维地洛 拉贝洛尔 赖诺普利 福辛普利 培哚普利 依那普利 西拉普利 雷米普利 咪达普利 贝那普利 卡托普利 西拉普利 喹那普利 奥美沙坦 替米沙坦/特米沙坦 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦/伊贝沙坦 坎地沙坦 缬奥美沙坦酯 噻吗洛尔 索他洛尔
□□□□年
□心电图异常 □冠脉造影 □临床表现
是否服用抗血小板药物：〇否 〇是 目前经常服用的抗血小板药物： 药品 1：药品通用名： 药品 2：药品通用名： 药品 3：药品通用名： 是否服用抗凝药物：〇否 〇是 目前经常服用的抗凝药物： 药品 1：药品通用名： 药品 2：药品通用名： 药品 3：药品通用名： ，用药年限： ，用药年限： ，用药年限： 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 ，用药年限： ，用药年限： ，用药年限： 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律
2.4 膳食习惯
1/ 7 cnstroke CRF-201501（适用于心脑血管病危险因素社区人群综合干预调查） © 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:2015.09
国家卫生计生委医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目 口味：□偏咸
□□□□年
就诊方式：〇住院 〇急诊 〇门诊 〇医生上门诊治 就诊机构级别：〇三级医院 〇二级医院 〇社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：〇脑梗死 〇脑出血 〇蛛网膜下腔出血 〇短暂性脑缺血发作（TIA） 诊断依据：□脑部 CT □脑部 MRI □临床表现 （症状、体征） 住院期间是否接受康复治疗：〇否 〇是 出院后是否接受康复治疗：〇否 〇是 末次发病时间：
姓名： 上 兄弟姐妹： 性别：〇男 〇女 民族： 族 身份证号： 婚姻状况：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚 〇其他 人 子女： 人
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
居住状况：〇单独居住 〇只与配偶同住 〇只与子女同住 〇与配偶及子女同住 〇与他人同住（其他亲戚或照料者同住） 〇养老院 〇其他 受教育程度：〇小学及以下 〇初中 〇中专/高中 〇大专/大本 〇硕士及以上 职业（退休前职业） ：〇国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 〇专业技术人员 〇办事人员和有关人员 〇商业、服务业人 员 〇农、林、牧、渔、水利业生产人员 〇生产、运输设备操作人员及有关人员 〇军人 〇不便分类的其他从业人员 本人年均收入：〇5 千元以下 〇5 千-1 万 〇1 万-2 万 〇2 万元以上 主要医疗付费方式：〇城镇职工基本医疗保险 〇新城镇居民基本医疗保险 〇新型农村合作医疗 〇商业医疗保险 〇全公费 〇全自费 〇其他社会保险 〇贫困救助 〇其他
国家卫生计生委医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 奥扎格雷 双嘧达莫/潘生丁 西洛他唑 替格瑞洛
4.3 高血压
血压测量频率：〇从未测量 〇经常测量（每月至少 1 次）〇偶尔测量 既往有无被诊断为高血压：〇无 〇有, 确诊时间：
□□□□年
，用药年限： ，用药年限： ，用药年限： 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律
三、家族史
筛查员：
3.1 脑卒中（中风）
〇无 〇有，与本人关系：□父亲 〇不详
□母亲 □兄弟姐妹（患病
人）
□子女（患病
人）
3.2 冠心病
〇无 〇有，与本人关系：□父亲 〇不详
□母亲 □兄弟姐妹（患病
人）
□子女（患病
人）
3.3 高血压
〇无 〇有，与本人关系：□父亲 〇不详
□母亲 □兄弟姐妹（患病
人）
□子女（患病
1.2 通讯及联系方式
户籍地址： 现居住地址： 联系手机： 主要联系人姓名： 省 省 市 市 区/县 区/县 街道/村 街道/村 邮编（选填） ： 邮编（选填） ： 电子邮箱（选填） ： 联系人手机：
联系电话：
与本人关系：〇父母 〇配偶 〇子女 〇兄弟姐妹 〇其他：
二、生活方式
筛查员：
2.1 吸烟
〇否，是否被动吸烟（暴露于吸烟者呼出烟雾的场所） ：〇否 〇是，被动吸烟大约 〇是，若正在吸烟，吸烟年限 若已戒烟，戒烟年限 年，每天 年，曾经吸烟 支 年 年
□□□□年
□心电图异常 □冠脉造影 □临床表现
就诊方式：〇住院 〇急诊 〇门诊 〇医生上门诊治 就诊机构级别：〇三级医院 〇二级医院 〇社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：〇心肌梗死（〇ST 段抬高型心肌梗死 〇非 ST 段抬高型心肌梗死 〇不详） 诊断依据：□心肌酶升高 如果有房颤，首次确诊时间： 〇心绞痛（〇稳定型 〇不稳定型 〇不详）
□偏油 □喜甜食 □其他，该习惯已经维持
年 年 年 年 年
荤素：〇荤素均衡 〇多食肉类 〇素食为主，该习惯已经维持 吃蔬菜：〇≥5 天/周 吃水果：〇≥5 天/周 〇3-4 天/周 〇≤2 天/周，该习惯已经维持
〇3-4 天/周 〇≤2 天/周，该习惯已经维持
牛奶或酸奶：〇≥200 毫升/天且≥5 天/周 〇偶尔或从不喝 〇不属于以上两种情况，该习惯已经维持
是否服用降压药：〇否 〇是 目前经常服用的降压药物 ： 药品 1：药品通用名： 药品 2：药品通用名： 药品 3：药品通用名： 是否服用降同型半胱氨酸药：〇否 〇是 目前经常服用的降同型半胱氨酸药物： 药品 1：药品通用名： 药品 2：药品通用名： 药品 3：药品通用名： ，用药年限： ，用药年限： ，用药年限： 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年，用药情况：〇规律 〇不规律 年
心脏病史：〇无 〇有，心脏病类型：□冠心病
□房颤 □瓣膜性心脏病 □其他
如果有冠心病，冠心病发病次数： 冠心病首次确诊时间：
□□ 〇医生上门诊治 就诊机构级别：〇三级医院 〇二级医院 〇社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：〇心肌梗死（〇ST 段抬高型心肌梗死 〇非 ST 段抬高型心肌梗死 〇不详） 〇心绞痛（〇稳定型 〇不稳定型 〇不详） 诊断依据：□心肌酶升高 冠心病末次发病时间：
调脂药物参考目录
他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 非诺贝特 吉非贝齐/吉非罗齐 苯扎贝特 氯贝特 依泽替米贝 非诺贝特 烟酸 氧甲吡嗪 阿西莫司 橡胶种子油 月见草子 水飞蓟种子油 海鱼油制剂 依折麦布辛伐他汀 依折麦布 4/ 7 cnstroke CRF-201501（适用于心脑血管病危险因素社区人群综合干预调查） © 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:2015.09
抗栓药物参考目录：
抗凝药物 华法林 肝素类 普通肝素 水蛭素 低分子肝素钙 低分子肝素钠 纤维蛋白溶解酶 蚓激酶 降纤酶 利伐沙班 达比加群 3/ 7 cnstroke CRF-201501（适用于心脑血管病危险因素社区人群综合干预调查） © 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:2015.09
□□□□年
就诊方式：〇住院 〇急诊 〇门诊 〇医生上门诊治 就诊机构级别：〇三级医院 〇二级医院 〇社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：〇脑梗死 〇脑出血 〇蛛网膜下腔出血 〇短暂性脑缺血发作（TIA） 2/ 7 cnstroke CRF-201501（适用于心脑血管病危险因素社区人群综合干预调查） © 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:2015.09