输尿管镜用于取石的方法跟操作
一.操作方法
硬膜外麻醉，患者截石位，患侧下肢降低，腰骶部垫高，手术台头高臀低倾斜30°防止结石向上游走。

采用Wolf9.8F输尿管镜及人工液压泵（60ml注射器）。

输尿管镜进入膀胱后找到输尿管开口，将导丝沿镜体工作通道插入输尿管开口5～10cm，镜体旋转180°，镜端斜面朝上在导丝引导下进入输尿管开口，人工低液压可防止液压过高使结石游走，见到结石后退出导丝改用异物钳取石。

如结石较大且固定嵌顿者可选用气压弹道碎石，结石较小易游走者以异物钳夹住结石取出输尿管。

并发肾绞痛的结石大多宽径＜4～6mm。

结石向上游走可用人工负液压使结石回落。

术后视情况决定是否留置双J管，常规留置导尿，次日拔除。

2周后拔双J管，术后3d复查KUB及超声观察有无残余结石及导管位置。

二.具体讨论
输尿管镜技术日益成熟促使上尿路结石的治疗向腔内微创手术发展，气压弹道碎石是将机械能集中在结石，冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微损伤，五长期影响，因此输尿管镜下气压弹道碎石或取石是治疗输尿管结石的一种安全、高效的方法。

合并肾绞痛的输尿管结石大多较小，仅部分结石因输尿管炎症狭窄或息肉增生，使结石嵌顿难以通过导致保守治疗失败，但多数结石可通过解痉抗炎治疗排除结石，因此急诊输尿管镜取碎石治疗输尿管结石并肾绞痛应严格掌握适应症，选择急诊手术病例时应考虑如下因素：⑴患者输尿管结石并肾绞痛，经保守治疗至少3－5d无效且反复发作绞痛者；⑵肾绞痛剧烈，患者强烈要求尽快手术取石解除病痛者；⑶双侧输尿管结石导致急性梗阻无尿者；⑷中下段输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水肾功能损害者。

输尿管中下段结石并发肾绞痛发病率较高，急诊输尿管镜下碎石或取石可作为优先治疗手段之一，成功率较高，上段成功率则只有37.5％～81％。

从本组经验我们认为输尿管中下段结石并发肾绞痛可考虑急诊输尿管镜取（碎）石，输尿管上段结石并绞痛手术病例应选择输尿管无明显狭窄及扭曲患者。

本组并发肾绞痛的结石6mm以下者196例，大多不用气压弹道碎石而直接用异物钳取出。

术前应常规尿检、超声及KUB检查，为选择手术病例作参考，必要时可行IVU检
查。

术前尿路感染严重者禁忌手术，防止液压冲洗导致细菌通过肾集合系统返流入血引起菌血症。

急诊输尿管镜取石碎石手术成功取决于3个方面：⑴术前明确诊断，确定结石大小位置并判断结石游动性，把握手术时机；⑵顺利插入输尿管镜；⑶防止结石游走、穿孔、大出血、黏膜撕脱等并发症。

操作中应注意如下事项：⑴进入输尿管：先以导丝经输尿管镜工作孔插入输尿管开口，镜体旋转180°，镜端斜面朝上在液压下沿导丝插入开口。

导丝经镜体工作孔引导镜体进入输尿管较安全。

进入输尿管后人工调节液压扩张输尿管腔，导丝与镜体交替前进，输尿管腔应处于事业中央，防止盲目推进导致穿孔；⑵防止结石移位：导致肾绞痛的结石一般较小，容易游走，上移至肾盂肾盏，故以人工方式易于控制液压，关键在于人工低液压下进镜，并在术前常规将手术高足低倾斜30°，使结石由于重力作用对抗人工液压向上的冲力，不至于游走至肾盂导致手术失败。

结石较小可用取石钳取出或以碎石探杆顶住结石后单脉冲碎石，小结石游走可改为负液压将结石回吸，结石较大者多有嵌顿可多脉冲碎石。

结石进入上、中肾盏可继续碎石，但不宜时间过长或多脉冲碎石，否则易损伤肾实质出血，而进入肾下盏应放弃碎石，较小的肾盂碎石或输尿管上段结石可首选尝试用取石钳拖入输尿管中下段或膀胱内再作处理；⑶防止并发症：输尿管镜碎石取石术中保证视野清晰是防止穿孔及出血的关键；镜体进入输尿管后尽量减少反复进出取石操作，退镜时如阻力较大可加大液压冲洗以扩张输尿管，并缓缓退出镜体，防止黏膜撕脱。

术后发现穿孔应立即停止手术，置入双J管，否则转开放手术治疗。

术后如顺利取（碎）石且输尿管炎性息肉较少者可不置双J管引流，但术前有尿管感染者应常规放置支架引流并留置导尿2－3d，术后视病情给予解痉剂可预防腰部胀痛不适，并可促使残石排出，而残留结石较多或炎性息肉多、出血明显者仍须常规置双J管引流，待结石排出再拔除或2周后拔除。

如术中顺利无并发症，术后常规留置导尿1～2d后拔除。

由于是急诊输尿管镜检查，结石在事前可能排出体外，镜检取石可能失败，进入手术室前半小时应进行超声或KUB检查确认结石是否已经排除，并应向患者及家属充分说明，以减少医患纠纷。

总之，把握手术时机，掌握好适应症，选择合适病例及掌握必要的手术技巧是提高急诊输尿管镜成功率，减少并发症的关键。