居家环境安全评估量表
居家基本资料：
居住地点市（州）县（区）街社区号住宅类型：
屋龄：年 5.12地震影响程度：全倒半倒无影响其他65岁或以上：位家中是否有行动不便的人：无有
居住情形:三代同堂二代同堂独居其他
自觉居家环境安全：没感觉不好普通良好
曾经在家中跌倒过的案例（原因）：无有
注：
1.资料来源于台湾国民健康局，仅用于居家环境评估；
2.上述量表中各项后面都有相应的分值，将各项分值相加，得分总值越大，说明居家环境约安全，反之则表明居家环境越需要改进；
3.上述各项评估指标中，凡是得分在2分以下的均为需要改进选项。