意识模糊
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝， 表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡 昏迷
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
瞳孔的观察 u瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。
u应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。
正常瞳孔：
正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐 两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约2.5mm ~4mm。
异常瞳孔
双侧瞳孔散大
瞳孔直径 >5mm， 称瞳孔散大
常见于颅脑损 伤、颅内压增高、 茄类药物中毒及濒 死状态。
伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体 健康状况的指标。
体温
应观察温度高 低、热型及其 伴随症状。
脉搏
应观察频率、 节律和强弱。
呼吸
血压
应观察呼吸的 频率、节律、 深浅度、呼吸 的声音以及有 无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。
面容与表情
体位
姿势与步态
面容与表情
急性面容
慢性面容
二尖瓣面容
贫血面容
表现为面色潮红，兴 表现为面色苍白或灰 表现为双颊紫红，口
奋不安，鼻翼扇动， 暗，面容憔悴，目光 唇发绀，见于风湿性
呼吸急促，口唇疮疹， 暗淡，见于慢性消耗 心脏病病人。
表情痛苦，见于急性 性男如恶性肿瘤晚期、
热病，如大叶性肺炎、 慢性肝病、结核病等
饮食与营养
饮食对疾病的诊断、治疗有重要 意义。
应观察患者饮食情况，如食量的 多少、饮食习惯、有无特殊嗜好 等；
根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌 肉的发育情况综合判断患者的营 养状态。
危重患者分解代谢增强，机体消 耗大，应观察进食、进水量是否 能满足机体的需要。
一般情况的观察
发育与体形
பைடு நூலகம்饮食与营养状态
皮肤与粘膜
观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜 色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。
颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。
气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
皮肤与粘膜
皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差 心性水肿：多表现为下肢水肿 肾性水肿：多于晨起眼睑、颜面水肿
皮肤完整性的观察——压疮
1.淤血红 润期
2.炎性侵 润期
3.浅表溃 疡期
4.深度溃 疡期
呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜 色、气味、量、次数及伴随症状等
一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 肢体活动 各种管路 心理 特殊检查或药物治疗
发育与体形
胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约 等于身高。
（1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
疟疾等病人。
病人。
表现为面色苍白，唇 舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种 类型血病人。
体位
疾病可影响患者的姿势体位。 常见体位：主动卧位 被动卧位 强迫体位 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置——被动体位 如心力衰竭时，患者为减轻呼吸困难，取端坐位——强迫体位 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。
病情观察要点演示文稿
病情观察的定义 病情观察的方法 病情观察的内容
病情观察
即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关 病人及其情境的信息过程。
护士身处临床工作第一线，与患者的接触最为密切。 所谓“见微知著”，护士对于患者病情变化的观察，贯 彻患者治疗的始终，是极其重要的一部分。
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、
触诊、叩诊、嗅诊；护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手 触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情 最基本的方法。
间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告
借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。
病情观察的内容
•两侧瞳孔大小
不等:
提示脑疝早期
•瞳孔对光反应 消失
常见于危重或深昏 迷患者
双侧瞳孔缩小
瞳孔直径 <2mm， 称瞳孔缩小
常见于 有机磷 农药中毒、氯丙 嗪 中毒、吗啡等药物 中毒
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 4 3 2 1
言语反应 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
计分 5 4 3 2 1
运动反应 计分 遵嘱活动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅 内压升高的病人；
反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关 发生时间有规律性，呕吐物中可 发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 性状：幽门梗阻—宿食；
高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，副霍乱—米泔。 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。
应注意血压变 化的原因、不 同部位血压差 异、脉压等。
意识的观察
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界 环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷
分类
嗜睡
临床表现
是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。