急危重病人得病情观察护理要点病情观察观察就是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致得观察,并且贯穿于整个疾病过程得始终。

因此，护士应熟悉病情观察得内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目得、有意识地主动观察病情得能力。

一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。

病情观察必须就是审慎且有意识得, 就是一个连续性得过程，并非临时或偶发得活动。

通过观察,及时发现病人得病情变化，并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力得护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当得方式反应。

这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风，一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录•通过有口得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人得抢救赢得时间。

二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提.(-)一般情况1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病得病人；慢性病容，病人表现为面色苍口或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双口无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人.伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

2、饮食与营养。

3、姿势与体位。

4、皮肤与黏膜。

颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。

5、休息与睡眠.6、呕吐。

时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状.7、排泄物。

性状、量、颜色、味、次数。

（二）生命体征1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人;体温低于35、0°C, 见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于60次/分或高于14 0次/分，以及间歇脉、脉搏短纟岀、细脉等，均表示病情有变化。

3、呼吸得变化：应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。

如岀现呼吸频率高于4 0次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。

4、血压得变化：应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化，特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。

如收缩压持续低于7 0 mmHg或脉压低于2 OmmHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于lSOmmHg或舒张压持续高于I OOmml-I g ,就是重度高血压得表示。

（三）意识状态意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现，就是人对环境得知觉状态。

意识正常得病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物得判断力及定向力正常。

意识障碍就是指个体对外界环境得刺激缺乏正常反应得精神状态。

根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡:持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快乂入睡。

意识模糊：定向力障碍，思维与语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等. 昏睡：持续处于熟唾状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡.昏迷:浅昏迷:意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。

（四）瞳孔1、瞳孔得形状及大小⑴正常瞳孔:在自然光线下，瞳孔直径为2〜5mm,圆形，两侧等大、等圆, 边缘整齐.（2）异常瞳孔：判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5 mm为瞳孔扩大.常见异常：①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等; ③瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。

常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等2、瞳孔对光反应检查方法:用拇指与示指把上下眼睑分开，露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线得反应.正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后乂迅速复原,称为对光反应灵墩。

如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线得刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。

（五）自理能力（六）心理状态（七）治疗后反应得观察三、判断指标及意义判断危重病情得症状：危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绡、苍白、大汗淋漓频死症状:瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原则：先救命后治病——确保病人得ABC遵守危、重、轻得原则危而不显一-随时观察及时救治生命体征得监测意识-一丧失及清楚得程度瞳孔一一瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸一一频率、节律、幅度脉搏一一频率、节律、强弱血压一一平均压、音调强弱体温：体温过高：烦躁、谄望、幻觉、惊厥体温过低:寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）降温时一一平稳、严防骤降密切观察循环功能休克指数二心率/收缩压得比值，表示血容量正常0、5为正常=1为轻度休克，失血2 0 %—3 0%, ＞1为休克，＞1、5为严重休克，失血30-50%,〉2为重度休克，失血＞5 0%中心静脉压（VC P）正常值：0—12CMH 2 0小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于1 5 -20右心功能不良，负荷过大呼吸功能监测肺泡通气量：就是指静息状态下单位时间内进入肺泡得新鲜空气量肺泡通气量与血流比比值大一一灌注不足（无效通气），比值小——通气不足（无效灌注）氧饱与指数动脉血气分析pa 02 （动脉血氧分压）为80〜10 OmmHg。

S p 02 （动脉血氧饱与度）正常值：90^10 0 %。

paC02 （动脉血二氧化碳分压）正常值:35〜4 5mmHg,平均4 0 mm FI gpH （动脉血酸碱度）正常值：7、35~7、4 5,平均7、40呼吸衰竭低氧血症一型:PA02小于60MMHG高碳酸血症二型：PAC02大于等于6 OMMHG：或伴有PAO 2小于6 0 MMHG脑功能监测一颅内压临床多用症状观察法:脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视'乳头水肿等.四、危重病员常见护理诊断1.有误吸得危险与意识障碍、咳嗽及乔咽反射减弱或消失等有关。

2.有皮肤完整性受损得危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。

3.营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。

4.自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。

5o有受伤得危险与意识障碍有关。

6。

尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。

7。

完全性尿失禁与意识障碍等有关。

8。

便秘与摄入量减少、不活动等有关。

9•排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。

1o.清理呼吸道无效与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关。

11.感染得可能包括肺部感染、泌尿系感染。

1 2，深静脉血栓可能与长期卧床、大手术后有关。

五、危重病员得支持性护理1.严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人得生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器得功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效得救治措施。

2.保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、祚咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难其至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等.3.确保安全对谄妄、躁动不安、意识丧失得病人，应合理使用保护具, 以防坠床或自行拔管，确保病人安全.对牙关紧闭或抽搐得病人，可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗, 工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。

4。

加强临床护理(1)眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药肓或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

(2)口腔护理：每日做口腔护理2 ~3次，保持口腔卫生，增进食欲。

对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

(3)皮肤护理:危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损得危险。

故应加强皮肤护理，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压, 预防发生压疮，做到“六勤一注意:”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

5•肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2 - 3次轮流将病人得肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动, 并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成与足下垂得发生.6o补充营养与水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质得需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养与水分, 维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷得病人进食，对不能进食者，可釆用鼻饲或完全胃肠外营养。

对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多得病人，应注意补充足够得水分。

7。

维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。

留置尿管者执行尿管护理常规。

8。

保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅，发挥其应有得作用。

同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

9.确保病人安全对谄妄、躁动与意识障碍得病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐得病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤, 同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。

准确执行医嘱，确保病人得医疗安全。

10 •心理护理危重病人常常会表现出各种各样得心理问题，如突发得意外事件或急性起病得病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敬感等;慢性病加重得病人，常表现为消极、多疑、绝望等.因此，在抢救危重病人生命得同时,护理人员还须努力做好心理护理. （1）态度要与蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解; 举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分得信赖感与安全感.（2）在进行任何操作前均应向病人做简单清晰得解释，取得配合。

（3）语言沟通障碍者，应注意病人得非语言行为,并与病人建立其它有效得沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人得有效沟通.（4）多釆取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受得信息给病人，并能帮助病人指明疼痛得部位，确认其身体得完整性与感觉存在。