送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区25-37#楼
取样部位：屋面
样品名称：聚氨酯复合保温板
取样数量：保温板3组（6块）（40mm二组、60mm一组）
取样地点：施工现场
见证取样记录
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：地下车库顶板上防水层
样品名称：防水卷材
取样数量：卷材1组（2㎡）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：墙体砌筑
样品名称：煤矸石空心砖、实心砖
取样数量：各1组（空心砖25块、实心砖15块）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区25-37#楼
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区25-37#楼
取样部位：外墙
样品名称：真石漆
取样数量：含砂底漆5KG（一组）、专业真石漆5KG（一组）、专业釉面清漆5KG（一组）、
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：装饰装修及屋面
样品名称：砂
取样数量：1组（25KG）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区工程
取样部位：装饰、屋面
样品名称：水泥
取样数量：1组（25KG）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
取样部位：内外墙
样品名称：防水腻子
取样数量：10KG（二组）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区
取样部位：内、外架
样品名称：钢管、扣件、安全网、施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区37#楼
取样部位：外墙
样品名称：耐碱玻璃纤维网布
取样数量：碱玻璃纤维网布1组（3㎡）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
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说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
编号：
工程名称：界首市裕民路安置区D区工程
取样部位：水电安装
样品名称：冷热水PPR给水管材
取样数量：冷水dn20一组，热水dn20一组，冷水dn25一组（各8米）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：年月日
送样日期：年月日
检测报告编号:
检测结论:
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。