表1 鼠疫病例个案调查表
国标码□□□□□□病例编码□□□□
1．一般情况：
1.1：
1.2: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别：⑴男⑵女□
1.4年龄(岁)：□□
1.5职业：□
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师
⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工
⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村
1.6.1联系
1.7工作单位：
1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村
1.9发病时间：年月日□□□□□□□□
1.10发病地点：省市县(区)
1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□
1.12初诊单位：
1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□
1.14入院时间：年月日□□□□□□□□
1.15所住医院名称：
1.16住院号: □□□□□□□□
1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□
1.17.1临床类型
⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫
⑸皮肤鼠疫⑹其它□
1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□
1.18.1 菌苗接种次数□
1.18.2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□
1.18.3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□
2.临床表现：
2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□
2.1.1体温(入院时) ℃
2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□
2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。

⑴有⑵无□
2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。

⑴有⑵无□
2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。

⑴有⑵无□
2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。

⑴有⑵无□
2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。

⑴有⑵无□
3.临床及实验室检查：
3.1入院时白细胞计数: /mm3
3.1.1中性白细胞计数： /mm3
3.1.2淋巴细胞计数： /mm3
3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：
⑴是⑵否□
3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA）检测结果：
3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□
3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□
3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□
3.4鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□
4.流行病学史调查：
4.1发病前10有无外地旅行史：⑴有⑵无□
4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□
4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□
4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□
4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□
4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□
4.4.1 接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□
4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：
⑴是⑵否□
注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它
2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区
⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等
⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔
4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院
⑹室公共场所⑺其他
4.6发病后至住院前接触者：
5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.1
5.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□
5.2最后诊断：
⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫
⑸皮肤鼠疫⑹其它□
调查单位：
调查时间：年月日□□□□□□□□
调查者签名：
附: 鼠疫病例个案调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。

3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”。

4. 使用6位国标码，如市为4 4 0 1 0 0
5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写
2 0 0
3 0
4 0 5。

6．第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。

第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。

表2 鼠疫接触者调查表
国标码□□□□□□病例：病例编码□□□□
病例: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院：住院号：
接触者序号□□□
1.一般情况：
1.1：
1.2: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别：⑴男⑵女□
1.4年龄(岁)：□□
1.5职业：□
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆
⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民
⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃医疗卫生
⒄其他
1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村
1.6.1联系
1.7工作单位：
1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村
1.9鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□
1.9.1 菌苗接种次数□
1.9.2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□
1.9.3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□
1.10管理方式：
⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察
⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□
1.10.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□
11预防性治疗方法□
⑴注射链霉素⑵口服抗生素⑶口服磺胺类药⑷口服抗生素＋磺胺类药
1.12转归: □
⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例
⑷脱离隔离⑸失访⑹其它
1.1
2.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□
1.1
2.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)
1.1
2.3如是，则治疗医院名称
1.1
2.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□
2.可能的接触地点：
2.1家⑴是⑵否□
2.2工作单位⑴是⑵否□
2.3学校⑴是⑵否□
2.4集体宿舍⑴是⑵否□
2.5医院⑴是⑵否□
2.5.1若是，则医院名称
2.6室公共场所⑴是⑵否□
2.7飞机、火车、轮船或公交车⑴是⑵否□
2.7.1若是,则具体班次或公交车车号
3.医务人员与鼠疫病人接触方式调查：
3.1诊查病人⑴是⑵否□
3.2护理病人⑴是⑵否□
3.3检验标本⑴是⑵否□
3.4辅助检查⑴是⑵否□
3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□
3.6病房保洁和污染物处理⑴是⑵否□
3.7其它方式⑴是⑵否□
3.8探视病人⑴是⑵否□
4.其他人员与鼠疫接触方式调查:
4.1与病人同处一室⑴是⑵否□4.2与病人同一病区⑴是⑵否□4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.4接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.5探视病人⑴是⑵否□4.6接触老鼠⑴是⑵否□4.7接触病死动物或其排泄物⑴是⑵否□
4.7.1 接触方式□
⑴捕捉⑵剥食⑶饲养⑷玩耍⑸媒介叮咬⑹其它
4.8 其它方式□
5.最后接触时间: □□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：
表3 鼠情监测调查表
调查填表人：
表4 鼠情监测统计表
单位盖章：填表人：日期
表5 鼠体蚤指数监测统计表
单位盖章：填表人：日期
表6 鼠疫检验记录表
调查单位：填表人：。