期
期
插管操作 者
置管地点
①抗感染 ①单腔 ①颈静脉
①麻醉师 ①手术室
② 非 抗 感 ②双腔 ② 锁 骨 下 静
②ICU 医师 ②ＩＣＵ
染
③三腔 脉
③ 外 科 医 ③病房
③ＰICC ④其他 ③股静脉
师
④急诊室
④其他
④肘上静脉
④ 内 科 医 ⑤其他
⑤肘下静脉
师 ⑤急诊医 师
转出 ICＵ后 48h 内是否带管：(是 否)
3）
植入物：是 否 腔镜手术:是 否 术中出血量：
ml 术中输血:无 有
(
mｌ)
三、抗菌药物使用情况：
术前、术中用药
药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 预防用药 治疗用药 地点 执行人
术后用药
药品名称
剂量
方式
用法
开始 停药 时间 时间
药品名称
剂量
方式
用法
开始 时间
停药 时间
四
四、医院感染情况: 手术部位感染:有 无
动
静脉插管:
是
否‫ﻫ‬膀胱冲洗 :
是否
膀胱冲洗次
数：
次／日
膀胱冲洗选用品种： 生理盐水
抗菌药物
其他
尿道口清洁：
是
否
导尿管更换次数:
导尿管堵塞:从未发生
曾发生
次
抗生素使用名称:‫ﻫ‬抗生素使用天数:一联 天 二联 天 三联 天 四联以上 天
距留置尿管前最近一次尿 Rt 时间:
结果：
病原学检查： 是 否
科室:
姓 名：
性别： 男 女
年龄: 岁 月 天：
住院号：
床号 ：
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
入院诊断：
二、手术情况:
诊断:
手术类别：
手术名称:
手术日期
年Байду номын сангаас
月
日
手术类型： [择期 急诊］
麻醉类型：全麻 硬膜 腰麻 局麻
手术者：
手术时间:开始 时 分
结束 时 分
切口分类 :[ 1 ２ 3 4 ] ASA 评分:（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ) 危险因素：（ 0 1 ２
病原学检验:否 是 标本类型: 外周血 无
中心静脉血 无
导管尖端
表一
医院感染管理个案登记表
姓名：
科室:
性别: 年龄:
住院号:
入院诊断：[ ]
出院诊断：
愈合: 治愈[ ]
好转[ ]
无效[ ］
死亡[ ] 其他[ ]
医院感染: 有［ ]
无[ ] 感染日期: 年 月
日
医院感染部位： 上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ］ 液[ ]
泌尿道[ ］
胃肠道［ ］ 血
皮肤粘膜软组织[ ]
手术切口[ ]
其他［ ]
医院感染病原学检查: 做[ ] 未做[ ]
送检日期: 年 月 日
标本名称: １、[ ］ 2、［ ] 3、[ ]
病原体名称:1、［ ] 2、［ ] 3、[ ]
医院感染危险因素:
泌尿道插管 是［ ](泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ］）否[ ]
动静脉插管 是[ ］（动静脉插管日期在血液感染日期之前 是[ ]否[ ])否[ ]
医院感染监测信息上报记录
———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期:
‫ﻩ‬
医院感染监测信息上报记录
1. 医院感染病例监测（表一） 2. .环境卫生学监测 3. 手术切口监测 4. 呼吸机相关性肺炎的监测 5. 泌尿置管的监测 6. 血管相关性血流感染监测 7. 新生儿的监测 8. ＩCＵ患者的监测 9. 多重耐药菌的监测 10. 抗菌药物的合理应用
使用呼吸机 是[ ](使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是[ ]否［ ])否［ ]
气管切开 是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ])否[ ］
血液透析 否[ ]
是[ ]
免疫抑制剂
是［ ]
否［ ]
肾上腺糖皮质激素 是［ ］
否
[]
放射治疗 否[ ]
是［ ］
化学药物治疗
是[ ]
否[ ]
病原菌：
填表人：
填表时间: 年 月
送检时间: 日
表四
IＣU 中心静脉置管监测调查表
床号
住院号
姓名
性别
男女
年龄
岁
诊断:
入院日期:
年
月日
出院日期：
年月日
转入 IＣU 的日期
转 出 ICU 的 日 期
转至科室
疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡(与死亡关系：直接 间接 无关)
导管类型 导管腔数
部位
插管日 拔管日
是[ ］
否[ ］
目的
治疗用药[ ] 预防用药[ ]
治疗+预防用[ ]
联用
一联［ ]
二联[ ]
三联［ ] 四联及以上[ ］
治疗使用抗菌药物病原学检查: 做［ ］ 未做［ ]
送检日期： 年 月
日
抗菌药物名称
使用起止时间
单次使用剂量
给药途径
主管医师签名:
出院日期:
年月日
表二
手术部位感染监测登记表
一、基本情况：
手术 手术切口 Ⅰ类切口［ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口［ ] 未
手术［ ]
手术切口愈合等级
甲[ ]
乙[ ]
丙[ ]
手术风险评估类别 ０级手术[ ］ 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术
［]
手术部位 浅层组织手术［ ] 深部组织手术［ ］ 器官手术[ ] 腔隙内手
术[ ]
抗菌药物使用情况:抗菌药物使用
床位:
住院号:
姓名:
性别： 男 女
年龄: 岁
入院日期: 年 月 日
出院日期:年 月 日
入院诊断: 1.
2.
3.
院内感染:是 否
感染日期: 年 月 日
危 险 因 素‫ﻫ‬基础疾病： 1.昏迷
是 否 2.糖尿病 是 否
3、 躁动
是
否 ‫ﻫ‬接 受 手 术 ：
是
否
使用皮质激素: 是 否‫ﻫ‬有皮肤破损： 是 否
外科手术(是 否)
其他部位感染（有 无)
易感因素:
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、
免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它
其他侵袭性操作:
泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、
异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它
感染日期： 五、细菌学检验：细菌培养: 有 日 涂片结果：
感染部位：表浅切口 年月 日
无 标本名称:
深部切口
培养结果及药敏: 病原菌 1:
敏感 S
病原菌 2:
敏感 S
病原菌 3: 调查者
敏感 S
登记日期
器官/腔隙 送检日期：
年月
耐药 R
耐药 R
耐药 R
年
月日
表三
留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表
科室：
导管相关性血流感染:（是 否）
感染日期
年
月
日
中心静脉置管固定的方法:(免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 (是 否)
穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布)
是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是 否）
中心静脉置管前:外周血白细胞
109/L 中性粒细胞
１09／L 血浆白蛋白
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