• 月经及生育史(menstrual and obstetrical history)
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）；
计划生育,孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）
• 婚姻史(marital history)：结婚年龄、爱人（配偶）健康
情况
诊断学(五年制）
痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 7．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 8. 输血史
诊断学(五年制）
系统回顾(review of history)
• 呼吸系统(respiratory system) • 循环系统(circulatory system) • 消化系统(digestive system) • 泌尿系统(urinary system) • 造血系统(hematopoietic system ) • 代谢及内分泌系统(metabolism and
诊断学(五年制）
现病史
• 内容 5、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊 断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不 良反应。 6、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、 体重的变化。
诊断学(五年制）
既往史(past history)
1．既往健康情况 ：体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
• 病历摘要
• 入院诊断: 1． 2． 3．
医师签名：
诊断学(五年制）
主诉（chief complaints）
• 定义：主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时 间）。（要扼要，不＞20字）
• 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹 部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
诊断学(五年制）
现病史
• 内容 3、病情发展与演变 好转：通过治疗后 间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状
，愈合期无症状 加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼
吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要 考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间 长，要考虑心梗的可能。 恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指
完全病历的格式
• 一般资料
姓名
性别
年龄
婚姻
籍贯Biblioteka 民族职业住址
入院日期
病历书写日期
病史来源及可靠程度
诊断学(五年制）
完全病历的格式
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 月经史 • 婚姻生育史 • 家族史 • 体格检查 • 实验室检查及特殊检查结果
诊断学(五年制）
住院病历的格式
诊断学(五年制）
病历的种类、格式与内容
• 门诊病历（包括急诊病历） 要求简明扼要，重点突出
诊断学(五年制）
病历的种类、格式与内容
• 住院病历 包括：完全病历：内容最完整、格式最正规的病历。 入院记录：完全病历的简要形式，要求简明扼要。 首次病志：入院第一天的记录 病程记录： 会诊记录 诊疗操作记录：手术、穿刺等记录 转科记录 出院记录 死亡记录 诊断学(五年制）
诊断学(五年制）
概述（二）
• 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
诊断学(五年制）
病历的基本要求
• 内容要真实 • 格式要规范 • 描述要精炼，用词要恰当 • 内容要全面 • 版面整洁、字迹清晰
诊断学(五年制）
病史
• 现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全
过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
诊断学(五年制）
现病史
• 内容： 1、起病情况：起病日期、缓急，可能的原因及诱因 2、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 部位：上腹痛——考虑肾、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
诊断学(五年制）
病历书写
中南大学湘雅医院呼吸科 苏晓丽
概述（一）
• 病历(case history)是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定 的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转 归和诊疗情况的系统记录。
• 内容： 1）临床资料 2）医生对病情的分析与判断、诊断及治疗过程, 对预后的估 计，以及各级医师查房和会诊的记录。
诊断学(五年制）
现病史
• 内容 4、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是
鉴别诊断的依据。 腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食物等） 腹泻伴里急后重——可能为菌痢
• 某种病按规律病出现的伴随症状实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状 （应出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。 在病历中应记述。
诊断学(五年制）
主诉
• 目的： 1．主诉可指向何系统的疾病 如咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 2．反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
诊断学(五年制）
主诉
• 要求： 1.主诉要简明，尽可能用病人自己的言词。而不 是医生对患者的诊断用语。 如糖尿病1年， 而是：多尿、多饮、多食、消瘦一年 2.两个以上的主诉，要按时间的先后秩序写出。 如上腹反复疼痛5年，解黑便2天 3.文字要精练，术语要确切 如劳动后心悸、气促5年
家族史 (family history)
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传 男性患病）、哮喘、高血压病 、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因
endocrine system) • 肌肉骨骼系统(musculoskeletal system) • 神经系统(nervous system)
诊断学(五年制）
个人史、月经史、婚姻生育史
• 个人史(personal history)：出生地，所到地方，职业， 嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史