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诊断学--病历书写


二、门诊(急诊)病历
• 初诊门诊病历
• 复诊门诊病历 • 急诊留观病历、急诊住院病历
病历书写中常见错误
一、内容不完整 二、书写不规范 三、资料不真实 四、记录不及时 五、其他:字迹潦草,错别字、用词不达意等。
注意:
病历资料包括但不限于文字,更应重视图片、 声音、音像资料的获得与保存。 不是所有的证据资料全部收集于病历档案中, 有时需要病历档案之外的资料证明自己的正确 性。
(五)转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时,经 转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入 记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外); 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。
(六)会诊记录
• 1.小型会诊(一人):由申请会诊医生书写 会诊申请,会诊医师书写会诊记录, • 2.集体会诊:由经治医生书写,在横行适中 位置标明“会诊记录”,标明日期、时间; 参加人员,会诊医师对病史及体征的补充 和诊治意见(按发言顺序记录)
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改3~5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
(六)增强法律意识,尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权, 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门(急)诊病历
(一) 住院病历
(系统、完整病历)
记录内容
1、上下:上级医师的指示及处理,下级医师 的汇报及处理,病人及家属的行为及要求。 2、左右:会诊医师意见,护士的护理记录。 3、前后:总结前面的检查治疗和效果,提出 后面的处理意见及安排。 4、PDCA:plan:计划 do执行 check:检查结 果或治疗效果 adjust调整
电子病历
乏力,大便正常,小便黄少,睡眠差。
既往史:
疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要的未愈疾病——归现病史
内 容:
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2.曾患疾病,包括传染病史及传染病接触史:肝炎、 结核等。 3.预防接种史 4.外伤手术史 5. 过敏史(药物、食物或其他接触物) 6.性病史及冶游史。
• 现病史举例:
患者易××,女,56岁,已婚。 主诉:发作性呼吸困难45年,伴咳嗽咳痰10年,再发七天。
45年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难,可闻喉中喘鸣音,呼气
费力,伴咳嗽,咳白色泡沫样痰,无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊, 考虑为“喘息型支气管炎”,给口服药物治疗缓解(用药及量不详)。
此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作,可自行缓
如:慢性咳嗽咳痰30年,伴胸闷气短二年,再发 五天。
特殊情况下的主诉
1.患者如无症状,可用: 健康体检发现右上肺肿块3天。 健康体检发现血压高1年。 2.病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出 现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿 2周) 3.癌症入院化疗(目的明确)
现病史:
病历书写中最重要、最关键内容 ; 现病史时间必须与主诉时间相吻合。 内容:要从7个方面进行详细记录;
某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
(五)审阅要严格,修改要规范
1.实习医师、毕业后第一年住院医师(试用期)、进修医 师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签 名。修改病历应在72h内完成。 签名方式: 高全/李红
(三)疑难病历讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。
(四)交接班记录

交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之 际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗 情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐 渐加剧,并伴间断性咳嗽,咳白色泡沫样或脓性痰,曾在当地县医院 住院多次,按“支气管哮喘并感染”治疗,给予抗生素(具体用药不 详)、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重, 反复发作。七天前受凉后病情再发,呼吸困难加重,发热,T37.5~ 39℃,汗多,脓痰不易咳,急诊入院。本次发病来精神差,饮食减半,
一般病程记录格式: 首先标明记录日期,占一行; 另起一行记录具体内容; 记录结束后签名不另起一行。
特殊病程记录
(需要单独书写,不与其他内容相混)
(一)首次病程记录
1. 2.
入院8h内完成(注明书写时间) 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院 时间、主诉、现病史、查体等。
3. 提出初步诊断
表格式病历的优点:
1.记录简便、省时
2.便于病历的规范化管理 3.便于病历的电子化管理
电子病历
但目前,表格化病历仅在全国少数省份
或单位推广使用。 表格式病历难以推广原因: 1.表格式病历通不过等级医院检查; 2.一定程度上降低了病历质量; 3.影响对学生病历书写的训练; 4.思想认识的不统一; 5.(行政干预)需经省卫生行政部门备 案、审批。
2. 对医疗的作用:
(1)是医院管理、医疗质量和业务水平的反最生动的“教材”;
4. 是临床科学研究的主要素材;
5. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据;
6. 是医疗保险赔偿的主要依据。
三、病历书写的基本要求
(一)内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于:
即:文笔精炼,术语准确
(四)字迹要工整,签名要清晰
1.字迹整洁清晰,不超格,蓝黑墨水或碳素墨水书写,过敏药物名称用 红笔记录,要求标点正确。
2.简化字——国家规定; 外文缩写——世界惯例
3.一位数字用汉字,双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。
各级医师均应清晰签署全名,以示负责。
入院后24h完成
项目内容
一般项目 体格检查:要求分项记录 主诉 专科情况 现病史 实验室及器械检查 既往史 病历摘要 系统回顾 初步诊断 个人史 入院诊断 (主治医师书写) 婚姻史 医师签名 月经史、生育史 (见住院病例格式及内容) 家族史
强调
一般项目: 逐项填写,不能漏项。 过敏物品用红笔填写(首页)。 主 诉: 简明扼要,一般20字左右; 不宜用诊断或检验结果代替症状;
系统回顾:
见、实习医师及低年住院医 必须认真做到,加强训练。
个人史:出生地
过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触
婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人(配偶)健康情况、性生 活情况、夫妻关系
月经生育史
家族史:健康状况(父母、兄弟、姐妹、
子女)
类似疾病 遗传疾病
体格检查:
系统全面、重点突出(阳性及重要的阴性 体征)、循序而又规范记录。
病历摘要(100 —— 300 字)
要求:简明扼要、高度概括 内容包括:
患者的一般资料:姓名、性别、年龄、职业 主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族 史; 体格检查:主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查(主要阳性及具有鉴别意 义的阴性结果)
初步诊断:
原发病先,继发病后 主病在先, 次病在后 本科在先、 他科在后
诊断依据:重点突出、简明扼要 诊治计划
4.鉴别诊断及讨论:疑难疾病 5.书写者:经治医师或值班医师
实习医师不得书写
(二)上级医师查房记录
重要性:属病程记录的重要内容;
反应医院的医疗水平: 三级查房记录(主任、主治、住院医 师):卫生部规定。 内容:上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见;
当前治疗措施疗效的分析;
下一步诊疗意见。
记录时间要求: 主治医师首次查房记录应于患 者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务 一般3~5天内完成; 危重或疑难病例及时查房并记 录。
记录格式:
1.应在记录日期后,注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
病情变化、诊疗过程的一般性记录,要
求上下内容必须是连续的。
一般病程记录规定:
时 间
新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次
人 员
住院医师书写; 实习医师书写,住院医师红笔修改、签名。
一般病程记录内容:
患者的病情变化情况; 治疗情况,用药理由及效果; 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录; 向患者及其近亲属告知的重要事项等; 家属及有关人员的反映、希望和意见; 对特殊病程记录的概括记录; 记录时间及签名。
(二)表格式住院病历
传统病历的主要缺点: 费时费力 内容和检查项目易遗漏,检体顺序常有颠倒 字迹不请,常有涂改 版面不整洁 难以用微机操作
• • • • •
1992年卫生部发红头文件同意使用表格式病历; 1994年起草了我国第一份表格式病历; 1996年于《诊断学》第四版中首次刊出;
《诊断学》第五、六、七版进一步修改完善。
• 医疗机构内部支持电子病历的采集储存访 问和在线帮助,并围绕着提高医疗质量保 障医疗安全提高医疗效率二提供信息处理 和智能化服务功能的计算机信息系统。
优点
• • • • 1、格式统一 2、文字清晰 3、整合检验、检查结果线上报告 4、便于统计分析
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