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第9版诊断学课件:14病历书写


优点
• 1、格式统一 • 2、文字清晰 • 3、整合检验、检查结果线上报告 • 4、便于统计分析
待完善
1、签字的认可,与手写签字并用 2、封存病历的信任感 3、病历修改后门(时间,修改记录)
情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班
记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接
班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班
注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(五)转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时,经 转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入 记录。
专科检查
外科或专业性强的系统疾病要求写。
体格检查中的相应体征可写在此栏,但体格检 查项中要注明“见专科情况”。
实验室及仪器检查:
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
三大常规等;重要的阳性及阴性检查结果 ;特殊检查; (注明检查结果及其时间)。 外院检查结果:需注明医院名称和检查日期,
检查单号码,客观记录检查结果,必要时照相。
既往史:
疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明
较重要的未愈疾病——归现病史
内 容:
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2.曾患疾病,包括传染病史及传染病接触史:肝炎、
结核等。 3.预防接种史 4.外伤手术史 5. 过敏史(药物、食物或其他接触物) 6.性病史及冶游史。
系统回顾:
见、实习医师及低年住院医 必须认真做到,加强训练。
认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。
病历书写时间:
要按各种文件完成的时间要求记录: 门诊病历即时完成; 危重患者应在抢救结束后6h内完成; 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72h内完成。 记录方法:2006-10-05,17:20(24h制)
一般病程记录规定:
时间
新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次
人员
住院医师书写; 实习医师书写,住院医师红笔修改、签名。
一般病程记录内容:
患者的病情变化情况; 治疗情况,用药理由及效果; 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录; 向患者及其近亲属告知的重要事项等; 家属及有关人员的反映、希望和意见; 对特殊病程记录的概括记录; 记录时间及签名。
(三) 入 院 记 录
由住院医师书写 入院后24h完成
项目内容
一般资料、主诉、现病史
同入院病历。
既往史
简单扼要,略去”系统回顾”。
个人史、月经史、婚姻生育史
家族史
体格检查
简明记录,写成一段。
专科检查
另写一段。
实验室及其他检查
免去病历摘要
诊断以及签名
(四) 病 程 记 录
病程记录是经治医师对住院患 者在整个住院期间病情发展变化和 诊疗过程的全面记录。
即:文笔精炼,术语准确
(四)字迹要工整,签名要清晰 1.字迹整洁清晰,不超格,蓝黑墨水或碳素墨水书写,过敏药物名称用 红笔记录,要求标点正确。 2.简化字——国家规定; 外文缩写——世界惯例 3.一位数字用汉字,双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名,以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
表格式病历的优点:
1.记录简便、省时
2.便于病历的规范化管理
3.便于病历的电子化管理
电子病历
但目前,表格化病历仅在全国少数省份 或单位推广使用。
表格式病历难以推广原因: 1.表格式病历通不过等级医院检查; 2.一定程度上降低了病历质量; 3.影响对学生病历书写的训练; 4.思想认识的不统一; 5.(行政干预)需经省卫生行政部门备 案、审批。
(二)表格式住院病历
传统病历的主要缺点:
• 费时费力 • 内容和检查项目易遗漏,检体顺序常有颠倒 • 字迹不请,常有涂改 • 版面不整洁 • 难以用微机操作
1992年卫生部发红头文件同意使用表格式病历;
1994年起草了我国第一份表格式病历;
1996年于《诊断学》第四版中首次刊出;
《诊断学》第五、六、七版进一步修改完善。
1.患者如无症状,可用: 健康体检发现右上肺肿块3天。 健康体检发现血压高1年。
2.病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出 现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿 2周) 3.癌症入院化疗(目的明确)
现病史:
病历书写中最重要、最关键内容 ; 现病史时间必须与主诉时间相吻合。 内容:要从7个方面进行详细记录;
病历书写
一、病历的概念
病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊 病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查 、诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料 ,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为
二、病历的作用
1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用:
记录时间要求: 主治医师首次查房记录应于患
者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务
一般3~5天内完成; 危重或疑难病例及时查房并记
录。
记录格式:
1.应在记录日期后,注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
(三)疑难病历讨论记录
一般病程记录格式: 首先标明记录日期,占一行; 另起一行记录具体内容; 记录结束后签名不另起一行。
特殊病程记录
(需要单独书写,不与其他内容相混)
(一)首次病程记录
1. 入院8h内完成(注明书写时间) 2. 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院 时间、主诉、现病史、查体等。
3. 提出初步诊断
记录内容
1、上下:上级医师的指示及处理,下级医师 的汇报及处理,病人及家属的行为及要求。
2、左右:会诊医师意见,护士的护理记录。 3、前后:总结前面的检查治疗和效果,提出
后面的处理意见及安排。 4、PDCA:plan:计划 do执行 check:检查结
果或治疗效果 adjust调整
电子病历
• 医疗机构内部支持电子病历的采集储存访 问和在线帮助,并围绕着提高医疗质量保 障医疗安全提高医疗效率二提供信息处理 和智能化服务功能的计算机信息系统。
(五)审阅要严格,修改要规范
1.实习医师、毕业后第一年住院医师(试用期)、进修医 师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签 名。修改病历应在72h内完成。
签名方式:
高全/李红
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
重写:每页修改3~5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
• 现病史举例:
患者易××,女,56岁,已婚。
主诉:发作性呼吸困难45年,伴咳嗽咳痰10年,再发七天。
45年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难,可闻喉中喘鸣音,呼气 费力,伴咳嗽,咳白色泡沫样痰,无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊, 考虑为“喘息型支气管炎”,给口服药物治疗缓解(用药及量不详)。 此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作,可自行缓 解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐 渐加剧,并伴间断性咳嗽,咳白色泡沫样或脓性痰,曾在当地县医院 住院多次,按“支气管哮喘并感染”治疗,给予抗生素(具体用药不 详)、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重, 反复发作。七天前受凉后病情再发,呼吸困难加重,发热,T37.5~ 39℃,汗多,脓痰不易咳,急诊入院。本次发病来精神差,饮食减半, 乏力,大便正常,小便黄少,睡眠差。
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。
(四)交接班记录

交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之
际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗
记录要求:
• 内容要真实 • 记录要及时 • 要有分析判断、有计划、有总结,前后连贯
内容包括 : 1. 一般病程记录
2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出(入)记录 术前小结 手术记录 出(转)院记录 死亡记录
一般病程记录
患者入院后,主管医师对其日常的 病情变化、诊疗过程的一般性记录,要 求上下内容必须是连续的。
病历摘要(100 —— 300 字)
要求:简明扼要、高度概括 内容包括:
患者的一般资料:姓名、性别、年龄、职业 主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族 史;
体格检查:主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查(主要阳性及具有鉴别意 义的阴性结果)
初步诊断: 原ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病先,继发病后 主病在先, 次病在后 本科在先、 他科在后
个人史
入院诊断 (主治医师书写)
婚姻史
医师签名
月经史、生育史 (见住院病例格式及内容) 家族史
强调
一般项目: 逐项填写,不能漏项。 过敏物品用红笔填写(首页)。
主 诉: 简明扼要,一般20字左右; 不宜用诊断或检验结果代替症状;
如:慢性咳嗽咳痰30年,伴胸闷气短二年,再发 五天。
特殊情况下的主诉
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