西吉县中医医院院内感染控制风险评估
1
风险事件
风险性评估
评 价 积 分
准备程度
准备
积分
风险 优先 级
风险发生的可能性
X
风险发生的严重性
需要准备
X
准备完毕
高
中
低
无
很 高
高
中
低
无
高
中
低
高
中
低
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
1
2
3
紫外线灯管监测
V
V
9
V
V
6
V
呼吸机相关肺部感染
V
V
9
V
V
6
V
导尿管相关尿路感染
V
V
9
V
V
6
V
I类手术切口感染
V
V
4
V
V
3
医务人员针刺伤
V
V
4
V
V
4
手卫生依从性
V
V
9
V
V
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
V
多重耐药菌感染
V
V
4
V
V
4
抗菌药物使用前标本送检率d
V
V
9
V
V
3
灭菌器械的监测
V
V
4
V
V
3
无菌物品的监测
V
V
4
V
V
2
使用中消毒剂的监测
V
V
4
V
V
2
环境卫生学监测（空气、物表、
手）
V
V
4
V
V
2
宫腹腔镜监测
V
V
6
V
V
4
ICU护士
1、实时报告
2、月总结、报告
院感办 各科护士长 院感质控人员
2、抗菌药物使用前标本送 检率
50%
1、联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药 物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药 物》；
2、进行各类送检标本采集的培训；
3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂 钩，每季度进行考评。
院感办 医务科 药械科
3
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
污水
V
V
4
V
V
2
消毒、火菌内窥镜监测
V
V
4
V
V
2
消毒隔离的依从性
V
V
4
V
V
4
医疗废物管理
V
V
4
V
V
2
2
任务
目标
采取措施
负责人
1提高手卫生的依从性
50%
1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室 护士长和院感质控人员组成；
2、旦传手卫生相关知识、制度、措施；
3、每月进行手卫生依从性调查并反馈；
4、每季度进行手卫生监测并反馈。
收集、分析、报
告
以ICU高危人群为目 标的监测
1、ICU血管导管相关 感染
2、ICU呼吸机相关肺 部感染
3、ICU导尿管相关尿 路感染
1、导管相关血流感染预防与 控制措施
2、医院内肺炎感染预防与控 制措施
3、留置导尿管感染预防与控 制措施
4、与ICU医生沟通
5、翻阅病例
6、现场查看
7、实验室报告
院感办专职人员