非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
原因分析：
导致患者拔管的原因有很多，包括约束用具不到位、护士宣教不充分、管道固定不妥、病情评估不到位等等。

此外，年龄大、意识障碍、烦躁、谵妄等因素也会增加患者拔管的风险。

同时，家属对管道的重要性认识不足，也会导致管道未能得到有效约束。

改进措施：
为了减少患者拔管的发生，我们可以采取以下措施：
1.加强患者相关安全教育，每班对留置管道的患者进行教育，讲解管道的重要性及非计划性拔管的危害，提高患者及家属的重视程度。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向的患者增加巡
视频次，及时发现拔管风险。

3.对病情变化的患者进行及时评估导管评分，发现高危患者及时采取措施。

4.对于高龄、语言理解差、记忆力差、配合度差的患者，应反复强调管道的重要性。

5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。

同时，要提高病房的光线亮度，确保约束用具齐全，加强护士的培训，提高责任心和护理整改力。