注意
状态
□不能静坐，不会等候
□对感兴趣学习容有短暂注意
□上课时大部分时间能注意听讲
□能够专注地学完一节课
表达 能力
□发音口齿不清，表达能力较差
□一定表达能力但欠完整
□能够表达完成的意思。
□表达能力较强，能与他人进行沟通
认知 能力
□能在提示下理解直观、形象事物
□只能理解直观、形象事物 □有一定抽象概括能力和综合能力
居住大环境：□市区
□城郊
□农村
□其他
环
境
社
绿化
健身设施
医疗
超市
其他
区
环
境
家长教养态度
当孩子出现以下情况时家长用什么方法
孩子发脾气时孩子愿望达不到时
孩子不主动做家务时孩子不听大人话时
孩子说谎时孩子与他人有矛盾时
邻里关系
□熟悉□不熟悉
□友好□一般□不友好
必要时□可以得到帮助□不易得到帮助□无法得到帮助
学习（班级）环境
□辅助下能面对、克服困难
□在陪伴下能克服困难
□能独立克服困难，正确面对挫折
性
心 理 特 征
学习
习惯
□丢三落四、无规矩，不能完成作业
□有一些学习习惯，但欠系统
□有一定的学习习惯，但潦草、正确率低
□有良好的学习习惯，能预习和复习
学习 参与
□不当众说话，提问也不回应
□能被动回答老师的问题
□能主动举手发言和参与小组讨论 □有课上积极发言，喜欢参加各种活动。
□有与普通学生相同的认知能力
交往 能力
□不能适应班级生活，与同学无交流
□能与个别同学比较自如的交往
□愿意与他人接触，参与活动
□与同学、老师交往自如，没有明显困难
特殊 行为 观察
（对特殊行为做客观描述、发生的频率，如单位时间发生的次数和程度等）
四、学习情况
过去
学习
经历
是否受过学前教育，或受过特殊教育、康复训练等：
□初高中
□初高中
□初高中
□初高中
□初中以下□初中以下 □初中以下 □初中以下
□初中以下
□初中以下 □初中以下 □初中以下
居
住
□与父母住一屋
□有独立寝室
□有起居室
□有独立客厅
□有阳台
条
□有独立餐厅
□有学习空间□有自己的活动空间
件
居
住房类型：□平房
□楼房第
层
□其他
居住小环境：□绿地
□休闲地
□临街
□其他
住
班 级 气 氛
（简述班风以及对该生的接纳态度等）
人 际 关 系
（简述该生与教师、同学和朋友关系等）
三、身心健康情况
身 体 健 康
一般
病史
服药
情况
特殊服
务需求
个
学习 动机
□求知欲较低，对学习兴趣不高
□有一定求知欲，依赖性强
□学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲较高，能积极参与教学活动
学习 品质
□放弃回避学习中的困难、挫折
现在
学习
情况
五、智力/社会适应能力测验结果摘要
智力
测验
（记录总智商，并分别记录言语智商和操作智商的得分，以及测验时的观察记录）
适应
能力
测验
使用的量表名称和得到标准分或等级分数：
七、个人学习风格
优势学习渠道及学习偏好等：
八、综合分析
障碍 类型
障碍
影响
学习 优势
九、教育重点（根据《培智学校义务教育课程标准》18个次领域的项目来确定教育重点）
个别化教育手册
学生：
、基本资料
儿
里
性别
出生 日期
年 月
日
出生
地
家庭住址
父亲
职业
联系
母亲
职业Βιβλιοθήκη 联系主要监护人职业
联系
班级
班主任
二、家庭生活及学习环境
主要家庭父
母
兄/弟
姐/妹
成员及文□大学以上□大学以上 □大学以上1□大学以上
□大学以上
□大学以上 □大学以上 □大学以上
化程度□初高中□初高中□初高中
□初高中
智能发展
社会适应
生活实践
十、家长期望和建议
日期:
学生亟需提高项目
个别化教育计划长短期目标及实施记录
训练教师：任教学科：受训学生:
长期目标
起止时间
短期目标
训练过程与措施
起止时间
训练效果