意识丧失时伴有30-45秒的节奏性颤动（rhythmic
shaking），牙关紧闭（She bit her tongue），发 作后存在意识模糊（post-ictal confusion），但没 有大小便失禁。
Sheen VL.. Journal of clinical neuroscience. 2012;19:481-3.
鉴别要点: 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫
面色苍白，两眼微睁 面色青紫，两眼上翻， 伴随症状 发作, 躯体抽动 &尿失禁并不一定提示癫痫发作 , 或闭着大汗，心率减 出汗不明显，常伴舌咬 伤及尿失禁 慢，舌咬伤及尿失禁 晕厥时偶可发生
罕见
发作时EEG 发作间期EEG
非特异性慢波 多正常，可有慢波
Seneviratne U. Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.
新发癫痫需及早识别、评估
随着对预后不良因素认识的提高，部分难治性癫痫患者在疾 病早期即可被识别。 对于预后不良患者进行分类管理，给予更加合理和有针对性 的治疗措施。
Kwan P, et al. N Engl J Med. 2000; 342(5): 314-319 Kwan P, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75(10): 1376-1381
刘晓蓉. 中华神经医学杂志. 2009, 8:678-681 Leutmezer F, et al. Epilepsy research. Aug 2002;50(3):293-300. Jayalakshmi SS. Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.
癫痫的鉴别诊断
——是癫痫发作？
晕厥、TIA、偏头痛、癔病、睡眠障碍、 肌张力障碍、共济失调等？
临床发作
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病例：癫痫发作还是昏厥？
25岁的女性，在跑步机上跑步时（已进食），感 到头晕，随即出现意识丧失并摔倒在地，引起右 后方头颅外伤。
苯妥英 苯巴比妥（大剂量） 乙琥胺
氨已烯酸
加巴喷丁 拉莫三嗪 苯二氮卓类
全面性癫痫发作患者可表现为部分性发 作的特征
在20例全面性癫痫患者 中：
EGG表现：7例（35%） 为局灶性发作间期痫样 放电；6例（30%）有暂 时性慢波放电 临床体征：7例（35%） 表现为局灶性癫痫发作
Leutmezer F. Epilepsy research 2002;50:293-300.
病例：癫痫发作还是晕厥？
初次MRI和脑电图结果：
脑电图提示左颞叶区存在尖波放电
MRI显示左侧额叶和颞叶区域的损伤
Sheen VL. Journal of clinical neuroscience. 2012;19:481-3.
病例：癫痫发作还是晕厥？
1月后复诊
脑电图偏盲
视物模糊 剧烈头痛，常伴恶心、呕吐
发作持续时间 少见
精神记忆障碍 较长，几小时或几天 EEG 无或少见
多见
较短，几分钟 多见
非特异性慢波
癫痫样放电
临床诊疗指南· 癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005
癫痫 vs 癔病
癔病 性别年龄 激惹性格 发作场合 发作 意识丧失 伴随症状 持续时间 终止方式 瞳孔 角膜反射 EEG 青年女性 多见 有精神诱因及有人在场时 多样化、戏剧化 无 两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发 红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无 行为异常，违拗现象突出 长，可达数小时 需安慰及暗示治疗 正常，对光发射存在 存在 多正常 癫痫 各年龄 少见 任何情况下，白天或晚上 刻板 有 两眼上翻或斜向一侧，面色青紫 有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后 可有行为异常，无违拗 短，约1～2分钟 自行停止 散大，对光反射消失 消失 有癫痫样放电
Leutmezer F. Epilepsy research 2002;50:293-300. Jayalakshmi SS. Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.
注意复杂部分性发作(CPS)的鉴别
①某些CPS仅有意识障碍或以意识障碍为主,
须与失神发作鉴别, CPS见于任何年龄, 失神发作多
癫痫的诊断与治疗
朱国行
癫痫的分类 部分性癫痫的诊断及鉴别 部分性癫痫的药物治疗
1981年癫痫发作的分类 1989年癫痫综合征的分类
2010年癫痫发作分类的新概念
2004癫痫发作的分类 2010癫痫发作的分类
全面性：起源于脑内某个部位，迅速扩 全面性：发作起始症状表现为大脑双侧 散到双侧分布的网络，包括皮质及皮质 半球受累 下结构 部分性：发作起始症状局限于大脑单侧 部分性：起源于一侧半球的网络内，可 或部分半球的神经元系统的激活 以为某一点或比较广泛的分布 未明确痉挛的分类 增加癫痫性痉挛分类，为一类由不明原 因引起的发作，可为部分性、全面性、 或两者均可
癫痫样放电 多呈暴发性异常
临床诊疗指南· 癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005
癫痫 vs 短暂性脑缺血发作
TIA一般表现为神经功能的局灶缺失症状：即 存在定位症状与体征 相对癫痫发作而言，持续时间更长，达15分 钟—1小时左右。
老年病人同时有脑动脉硬化的基础：有一种或 多种脑卒中的高危因素。
癫痫的诊断流程
突发事件 癫痫发作 非癫痫发作
有诱因的
无诱因的
心理性的
非心理性的
部分性发作
全面性发作
昏厥
其他
运动障碍 偏头痛 眩晕, TIA 睡眠障碍，等
年龄 EEG 综合征 原因 症状表现 临床特征 神经影像
辅助检查
EEG 电子计算机X线体层扫描 (CT) 磁共振成像(MRI) 单光子发射计算机断层扫描（SPECT） 正电子发射断层扫描（PET） 磁共振波谱（MRS） 功能核磁共振（fMRI） 脑磁图(MEG)
发于儿童\发作频率高&特征性EEG ②CPS伴运动症状需与强直-阵挛性发作鉴别
CPS夜间发作时常伴局部或不对称强直\阵挛或各种
姿势性动作
临床诊疗指南· 癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005
复杂部分性发作 vs 失神发作
复杂部分性发作 失神发作 发病年龄 成人、儿童 多见于儿童 发作起始 发作开始和结束均较缓慢 突发突止 有，胃气上升感或难以描 发作前先兆 无 述的异常感觉 持续5～15秒，很少超过1 持续时间 数分钟（通常2～5分钟） 分钟 发作后恢复 发作后常有意识混浊 发作后立即清醒 频繁，一天十余次甚至数 发作频率 不频繁，一个月数次 十次 过度换气诱发 很少诱发发作 常可诱发发作 单侧或双侧颞区或额颞区 双侧对称同步 3Hz 节律性 EEG 癫痫样放电 棘慢波爆发 影像学 可有局灶性异常 正常
部分性发作
无意识或知觉损伤
大致相当于之前的“简单部分性发作”
演变为双侧的全面性发作
代替之前的继发全面性发作
有意识或知觉损伤
大致相当于之前“复杂部分性发作”
Berg AT, et al. Epilepsia 2010;51:676-85.
癫痫分类的更新 癫痫的诊断及鉴别 部分性癫痫的药物治疗
临床诊疗指南· 癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005
癫痫的鉴别诊断
——判断癫痫的发作类 型？
抗癫痫药使用不当可诱发癫痫发作
对癫痫类型诊断不正确，使用某些AEDs可导致癫痫发作增加：
抗癫痫药
卡马西平
癫痫综合征
良性外侧裂癫痫 儿童失神发作 少年肌阵挛型癫痫 进行性肌阵挛型癫痫
儿童失神发作 其它全身型癫痫 进行性肌阵挛型癫痫 儿童失神发作 特发性全身型癫痫 肌阵挛 儿童失神发作 肌阵挛型癫痫 失神（任何类型） 肌阵挛 严重肌阵挛型癫痫 Lennox-Gastaut综合征 强制发作，强直状态
放弃既往对部分性发作的精确分类，更 复杂性、简单性部分发作、继发全面性 倾向于根据发作症状详细描述部分性发 发作 作
Berg AT, et al. Epilepsia 2010;51:676-85.
ILAE对部分性癫痫发作的修订
ILAE对癫痫分类及术语修订后，不再将部分性发 作分为不同类型，但对部分性发作的描述仍可使 用
临床诊疗指南· 癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005
癫痫 vs 偏头痛
偏头痛: 表现为全头或头的一部分的剧烈性疼痛,发作 前可以有先兆, 例如暗点或变形的暗点、失语、逐渐 扩展的麻木和偏瘫
项目
先兆症状
偏头痛
持续时间较长 相对较短
癫痫
除闪光、暗点外，有的为
复杂视幻觉 强直阵挛发作
视幻觉
主要症状 意识丧失
临床诊疗指南· 癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005
首次癫痫发作患者的处理途径
一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：
是癫痫发作吗？ 是第一次发作吗？ 原因是什么：有诱因还是无诱因？ 需要调查什么内容？ 是癫痫还是癫痫综合征 癫痫复发的危险因素是什么？ AED治疗有哪些风险和获益？ 这个患者需要AEDs治疗吗 就安全和生活方式方面有哪些提示？ 如果开始AED治疗，需要用多久？
青少年肌阵挛性癫痫EEG可表现为局灶 性发作
202例脑电图存在异常的肌阵挛性癫痫患者中，92 例患者表现为局灶性脑电图异常。
青少年肌阵挛性癫痫患者脑电图显示出独立的左侧（A）和右侧（B）额叶尖波活动
Jayalakshmi SS. Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.
加重作用
ESES，跌倒发作 增加失神 增加肌阵挛 增加肌阵挛