疗、化疗或伤口感染护理
在医院或门诊进行血液透析治疗
2 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
HAP－流行病学
• 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路 感染）
HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.3～3.4%
HAP的诊治策略
协和医院 呼吸与危重症学科
HAP的概念
• Hospital-acquired pneumonia (HAP)
又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、 也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。
• Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差 异，一般认为：
• 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
• 迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)， 部分为MRSA。
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。
• Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
下列任何病人发生的肺炎
过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d
居住于养老院 , 或一些长期护理机构
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占>50%
• 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% • 常为多重感染：G-杆菌为主
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867
• 对抗菌药物的耐药使治疗困难 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
HAP－临床诊断
1. 胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性 改变；
2. 肺实变体征和（或）湿性啰音； 3. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰； 4. 发热； 5. WBC＞10×109/L或＜4×109/L。 以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、
19
19
14
13
12
7
10
0
肺炎克雷伯大菌肠埃希氏流菌感嗜血杆菌肺炎链金球黄菌色葡萄球铜菌绿假单胞鲍菌曼不动杆菌阴沟肠产杆酸菌克雷伯氏菌
E.eae
早期HAP
肺炎链球菌
中期HAP
晚期HAP
流感嗜血杆菌
MSSA or MRSA
肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
绿脓杆菌
HAP天数
1
3
5
不动杆菌属
10
嗜麦芽窄食假单胞菌
药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水 患者并发HAP时X线检查可以阴性。
ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570 12
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、 氧合指数和半定量培养
15
20
发病时间和病原菌的关系
35
30
早发 (<5d)
25
晚发 ( 5-30d)
20
15
10
5
0
肺炎克雷伯大菌肠埃希氏流菌感嗜
血杆菌 肺
炎链金球黄菌色葡萄球铜菌绿
假单胞鲍菌曼不动
杆菌阴沟肠产杆酸菌克雷伯
氏菌
病情严重度和病原菌的关系
30
轻度
25
重度
20
15
10
5
0
肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌 肺炎链球金菌黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌
HAP微生物学(侵袭性手段)诊断
• 定量培养域值:
支气管镜防污染毛刷标本(>103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(>104 CFU/ml) 气管内吸引物(>106 CFU/ml)
发病机制
致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入 （subclinical microaspiration）
胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等
（hematogenous spread of infection from distant sites）
主要机制
• 大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 • 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发
HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。
HAP病原菌分布（304例, 311株菌）
(28%)
90 88
80
70
60 50
(16%)
51
40 30 20
(10%)
30 (7%) 21
(6%)
HAP、VAP及HCAP 出现MDR病原体的危险因素
既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高 存在HCAP相关危险因素
因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4