近些年，随着机械通气技术的迅速发展， 接受机械通气的患者越来越多，由此所产 生的呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)也明显增多。 据报道，应用机械通气的患者VAP的发生 率在18%～60%之间，病死率30%～50%， 是普通HAP病死率的1.75倍，机械通气可 使HAP的发生率增加3～21倍。
②痰细菌定量培养分离病原菌数≥106CFU／ml ③血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原菌 ④痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸 道定植的细菌或其它特殊病原菌
⑤免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据
⑥经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的 下 呼 吸 道 分 泌 物 病 原 菌 数 ≥ Lo5cfu/ml； 经 支 气 管 肺 泡 灌 洗 ( BAL) 分 离 到 病 原 菌 数 ≥ 1 0 4 CFU/ml； 或 经 防 污 染 标 本 刷 ( PSB)、 防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼 吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻 塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 ≥103CFU/ml。
•大量定植菌尤其是耐药菌进入肺内，导 致严重的肺内感染
横膈
胃内容
误吸
反流
食道
人机对抗、胃肠功能异常 肠内营养方法不当等
胃内容
(包括营养液）
溢出 误吸
发病机制
②吸入 HAP也可由吸入带微生物气溶胶
(MA)而引起。MA是空气及其中悬浮的微 生物粒子所形成的胶体系统。医院内MA 的种类甚多，不论细菌、真菌、病毒、立 克次氏体、支原体，还是原生动物、花粉 等，几乎所有病原体都可形成MA。这是 ICU交叉感染的主要原因。
▪发热 ▪白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高 ▪X线显示肺部有炎性浸润性病变
中国卫生部，2001年
②慢性呼吸道疾患患者稳定期 继发急性感染，并有病原学改 变，或X线胸片显示与入院时比 较有明显改变或新病变。
中国卫生部，2001年
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一者 即可诊断
①经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原菌
气囊充气后，声门下 间隙可有较多脓性分 泌物聚集，这些分泌 物随时可从气囊和气 管之间的间隙进入肺 部。另外，在为气囊 放气时，这些分泌物 也非常容易进入肺部， 造成VAP。
气管与气 囊之间的
间隙
气管 套管
口咽部分 泌物直接 侵入肺部
发病机制
④长期使用广谱抗生素
•导致胃肠道菌群失调
•导致宿主粒细胞吞噬功能下降
中国卫生部，2001年
HAP严重程度分级
轻、中症HAP
➢一般状态较好，生命体征稳定 ➢器官功能无明显异常
2000.1-2005.1
例
%
排列顺序
55
56.70
1
9
9.28
2
8
8.25
3
6
6.91
4
5
5.15
5
3
3.09
6
3
3.09
6
3
3.09
6
3
3.09
6
1
1.03
7
1
阳性1率山.0东348省.0千2%佛(山977医/2院0I2C)U
HAP诊断标准
临床诊断
符合下列两条之一者即可诊断
①咳嗽、痰粘稠，肺部出现罗音，并有下列情况之一
HAP定义
❖患者入院时不存在，也不处在感染潜伏 期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。
❖入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转 后又出现肺炎的表现，X线胸片出现新的 病灶，痰培养出现新的病原菌。
中国卫生部，2001年
发病机制
①误吸 口咽部定植菌误吸是HAP的最主要 发病因素，50%～70%的健康人睡眠时可 有口咽部分泌物吸入下呼吸道。约有10% 的健康人口咽部有G-生存，而危重患者则 高达70%～75%。G-在口咽部的定植与病 情严重程度有关，且随着住院时间的延长 其变化更趋显著。
另外，HAP还多见于接受呼吸治疗的 患者，包括吸入雾化器中被污染的气 雾剂。特别是湿化瓶污染问题十分严 重，有报道湿化瓶水污染率高达80%。 使用1～2d的湿化瓶水，微生物污染率 45%，其中约半数为临床常见的肺部 感染病原菌。
发病机制
③机械通气 VAP的发生与下列因素有关 •呼吸道与全身防御机制受损 •气囊上方含病原菌潴留物进入下呼吸道 •反复吸痰 •呼吸机雾化装置污染 •气管切开
重症医院获得性肺炎 的经验性治疗
山东省千佛山医院 解建
医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是我国医院感染中最 为常见的类型，平均发病率为2.33%，约占 医院感染的23.3%～42.0%。全球住院患者中 HAP发病率为0.5%～5.0%，约占医院感染的 15%。病死率高达25％～40％，约占住院患 者感染性死因的60%。老年、ICU和接受机 械通气的患者，HAP的发病率分别为普通病 房患者的5.39、12.78、43.27倍。
发病机制
⑤免疫抑制性治疗
免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤患者、器官移 植、化疗、放疗
⑥免疫抑制性疾病 ⑦免疫功能低下
⑧体内留置导管 ⑨创伤、烧伤、腹部手术 ⑩长期住ICU
202例中心静脉导管细菌培养结果
病原菌
真菌 鲍氏不动杆菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 腐生葡萄球菌
口咽部定植菌主要来自胃肠道。
当胃液pH<2时，胃腔内基本保持 无菌状态；但当pH>4.0时细菌检 出率为59%，肠道菌群的逆向移 动是口咽部定植菌的主要来源。
胃内容物返流入口腔后通过误吸进入 肺内，也是造成HAP的重要原因。
•食物残渣进入肺内，堵塞小支气管，造 成局限性肺不张
•酸性胃液使支气管痉挛以及灭活肺泡Ⅱ 型细胞表面活性物质
•已证实98～100%的真菌菌血症患者，主要致 病因素是大量使用广谱抗生素
Harvey RL, Myers JP, Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital. Arch Med. 1987.147:2117-2120.
Klein JJ. Watanakunakorn C. Hospital-acquired fungemia: its natural course and clinical significance. Am J Med. 1979.67:51-58.