一例抗NMDA-Ab抗体脑炎合并症状性癫痫的病例分析
1 病例摘要
1.1病史资料
患者男，44岁，50天前足底按摩时自觉左脚抽筋感，随后感左下肢抽筋，意识尚清楚，随后双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫，伴肢体强直阵挛抽搐，伴意识丧失，无舌咬伤、二便失禁，持续2-3分钟缓解，共发作4次，最后一次发作后伴恶心，伴左下肢酸沉感，左脚底发热。

自发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠差，二便正常，体重减轻3kg 智力发育正常；体格发育正常；性格、行为、心理发育正常。

饮酒8年，每周一次，一次半斤到一斤，已戒3年；吸烟20年，20支/天1.2治疗过程
患者入院后，完善常规检查化验，头核磁双侧额叶皮层下洒在缺血性白质病变，PET-CT提示右顶叶代谢略减低，视频脑电监测期间未发作，为边缘脑电图，
O，脑脊液蛋白升高，鞘内IgG合成率异常升高，脑脊腰穿脑脊液压力为290mmH
2
液抗NMDA-Ab（+）：1:10，诊断为抗NMDA-Ab抗体脑炎合并症状性癫痫，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg，QD冲击治疗5天，并逐渐减量，由注射改为口服，激素治疗过程中，给予保护胃黏膜预防性治疗。

同时给予丙戊酸钠缓释片，500mg，BID，抗癫痫治疗。

自患者入院治疗，未出现癫痫发作，患者病情平稳，于2016-03-09出院。

2 分析及讨论
2.1 抗NMDA-Ab抗体脑炎
抗NMDA-Ab抗体脑炎是边缘叶脑炎的一种。

边缘叶脑炎是发生于大脑边缘系统的临床症候群。

特别是自身免疫介导性LE，临床上常呈亚急性起病，常常表现为近事遗忘、定向力障碍，也可出现精神行为异常，并常有癫痫发作等症状；有时难与病毒性脑炎、桥本脑病等相鉴别。

脑炎根据病因可以分为感染性脑炎和自身免疫性脑炎。

自身免疫性脑炎又可以分为抗NMDA受体脑炎、VGKC抗体脑炎、LGI1抗体脑炎
《Lancet Neurol》2016年2月发布了《A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis》其中提出了抗NMDA受体脑炎诊断标准：单纯疱疹病毒性脑炎患者发病后数周可存在复发性免疫介导的神经系统症状（单纯疱疹后脑炎）
同时满足以下三项标准可诊断：
1.急性起病（少于3个月）或至少包括以下6个标准中的4项
①异常（精神）行为或认知障碍
②语言功能障碍（多语，少语，缄默症）
③癫痫发作
④运动失调，运动障碍，或强直/异常姿势
⑤自主神经功能失调或中枢性低通气
2.至少以下两项实验室研究结果：
①异常EEG(局部或弥漫性慢波，或不规则电活动、癫痫活动、或极端δ波)
②脑脊液细胞数增多或有寡克隆带
3.合理排除其他疾病
患者基本符合上述诊断标准，NMDA-Ab抗体脑炎的诊断成立。

2.2抗NMDA-Ab抗体脑炎的药物治疗
2.2.1 糖皮质激素治疗方案分析
目前国内外对于抗NMDA-Ab抗体脑炎的治疗尚无明确的指南。

查阅文献报道，皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白或血浆置换可能有效。

但需要与单纯疱疹性脑炎相鉴别。

目前通常釆用皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白或血浆置换治疗可降低VGKC、CRMP5或NMDA受体免疫介导的水平，能够缓解病情。

也有一些报道称可使用利妥昔单抗、环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗。

文献报道中有效治疗方案里，糖皮质激素在有效性、安全性、经济性方面都由于其他的方案，应用最为广泛。

本病例中使用的糖皮质激素为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，依照说明书，在临床使用时根据患者病情初始剂量从10mg至500mg。

对于边缘叶脑炎的患者，文献报道在开始时使用大剂量糖皮质激素冲击治疗对控制病情及改善预后均有明显作用。

因此本病例中开始使用糖皮质激素500mg，QD，进行冲击治疗。

由于大剂量使用糖皮质激素会对电解质、消化系统、神经系统、血液系统等不良反应。

故不宜长时间大剂量使用。

应在病情控制之后逐渐减量。

在本病例治疗过程中，500mg，QD使用5天后改为250mg，QD；治疗3天后，改为120mg，QD；治疗3天后改为60mg，QD，口服，嘱患者出院后么周递减8mg，直至停药。

整个治疗过程符合目前文献报道中普遍建议的初始大剂量冲击治疗，随后逐渐减量。

减量过程中等时间间隔，等比例减少，使用合理。

2.2.2 抗癫痫药物治疗方案分析
患者入院前存在症状性癫痫发作，癫痫频繁发作对会患者会产生严重影响如窒息，脑水肿、舌咬伤等，应当服用抗癫痫药，控制癫痫发作。

目前常用的抗癫痫药均是属于对症治疗，丙戊酸钠作用途径较广，对所有类型的癫痫发作均有较好控制效果。

该患者癫痫病灶尚不十分明确，癫痫发作类型不典型，因此丙戊酸钠缓释片是最理想的。

从患者的实际治疗效果来看，从开始治疗到患者出院，未出现癫痫发作，病情平稳，表明治疗方案有效。

2.3 大剂量糖皮质激素治疗中的辅助治疗
根据现有文献报道需要进行长期糖皮质激素治疗，且在开始治疗是需要使用大剂量冲击。

根据《应激性溃疡防治专家建议（2015）》，患者存在应激性溃疡的高危因素，应当进行预防。

本病例中实使用法莫替丁进行预防，但在指南中提出大量研究结果证实在预防应激性溃疡方面PPI类药物明显优于H2受体阻滞剂类。

因此，该病例中选择PPI类可能更有效，但治疗过程中未出现应激性溃疡，一方面说明法莫替丁对于应激性溃疡的预防也有价值；另一方面说明应激性溃疡的发生与患者本身状态有关系，存在不确定性。

3 临床药师参与治疗体会
自身免疫性脑炎仍处于研究探索阶段，相关的病理基础、治疗方案尚不十分明确。

在治疗中可以使用糖皮质激素进行免疫抑制治疗，开始使用大剂量冲击治疗，随后逐渐减量，维持较长时间的治疗，同时使用抗癫痫作用广泛的抗癫痫药，避免癫痫发作。

由与需要长时间使用糖皮质激素，在治疗期间应进行应激性溃疡的预防治疗，根据相关指南，建议使用PPI类效果更好。

另一方面应激性溃疡的发生存在个体差异性，在治疗过程中应当加以注意。