慢性肾衰竭
【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。
临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。
【临床表现】
（一）、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。
1. 代谢性酸中毒
2. 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
3. 钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。
4. 钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min ）时出现高磷血症、低钙血症。
低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。
5. 镁代谢紊乱：当GFR<20ml/min 时，常有轻度高镁血症。
低镁血症也偶可出现。
（二）、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱
（三）、心血管系统表现
心血管病变是CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。
主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。
（四）、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。
体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。
（五）、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。
消化道出血也较常见。
（六）、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。
（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。
尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、
幻觉、昏迷、精神异常等。
周围神经病变。
（八）、内分泌功能紊乱
主要表现肾脏分泌1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素一血管
紧张素II
过多；
（九）、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）骨生成不良（adynamic bone disease、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。
【诊断要点】
（一）、诊断要点：
1. 慢性肾脏病史超过3 个月。
所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。
2. 不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min (老年人GFR<50ml/min)超过3个
月。
3. 在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。
【辅助检查】
急查肾功能、离子 1 --- 判断患者是否需要急诊透析；需要急诊透析，立即转院。
入院常规检查：
血常规、尿常规、便常规、大生化、凝血四项彩超(肝胆肾，需注明测双肾大小、肾皮质厚度) 胸片
心电图心脏+颈动脉彩超(标明测定颈动脉内中膜厚度) 计算GFR、CCr
【临床分期】
慢性肾脏疾病K/DOQI 分期：
I 期：90-120ml/min
U期：60-89 ml/min
川期：30-59 ml/min
W期：15-29 ml/min
V期：<15 ml/min或开始肾替代治疗
【治疗方案与原则】
(一)、早期防治对策及措施
1. 坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
2. 避免或消除CRF 急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如严重心衰、严重肝衰竭) 、肾毒性药物的使用不当等。
3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。
( 1)严格控制高血压：CKD1-4 期，靶值BP<130/80mmHg；CKD5 期靶值
BP<140/90mmHg。
CCB、ARB、ACEI、袢利尿剂、B-block 及a —block，可单用或联合应用。
(2)严格控制血糖：空腹血糖5.0-7.2mmol/L;糖化血红蛋白V 7.0%。
( 3)控制蛋白尿
( 4)其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。
(二)、营养治疗
应用低蛋白(0.6-0.8/kg/d)、低磷(V600-800mg/d)饮食，单用或加用必需氨基酸
(0.1-0.2g/kg/d)或a酮酸。
(三)、慢性肾衰竭的药物治疗
1. 纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱
a.纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点。
b•水、钠紊乱的防治：限制钠盐摄入量。
也可根据需要应用袢利尿剂。
c•高钾血症的防治：限制钾盐摄入，注意及时纠正酸中毒，适当应用袢利尿剂。
2. 高血压的治疗：同上
3•贫血的治疗：血红蛋白v 100g/L可考虑开始应rHuEPO。
一般开始用量为每周80~120U/kg,分2~3次注射（或2000-3000U/次,每周2-3次），对透析前CRF来说，直至Hb上升至110-120g/L ,在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO 的用量。
在应用rHuEPO 时，应同时重视补充铁剂。
4．低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗
当GFR<30ml/min 时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。
口服碳酸钙一般每次0.5-2g每日3次,餐中服用。
对明显低钙血症患者,可口服1,25（OH）2D3（钙三醇），0.25 ^g/d，连服2~4 周。
5. 防治感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。
6. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同。
7．口服吸
附疗法号导泻疗法：口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂。
（四）、肾脏替代治疗
GFR小于10ml/min并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗；对于糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR10-15ml/min 时安排替代治疗。
包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。