（签章）
经办人： 年 月 日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、半年以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
性别
年 龄
身份证号
科 别
工作单位
门诊ID号
情摘要：
经治医师签名： 科（室）主任签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：
（签章）
年 月 日
分管院长或医保科审核意见：
（签章）
年 月 日
医疗保险管理中心审核意见：
特殊病种和治疗项目甲类目录
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规范治疗；
4、器官移植抗排异反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。