签名
联系电话
备注
年月日
医保经办机构意见
凭处方报销3个月内在核准的定点医疗机构（年月日至年月日）治疗与糖尿病相关的39种费用（注意：以打√的项目为准）属于基本医疗报销范围内的，且报销费用以审核为准；属于自费的项目，费用自理；审核期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请，并到医保局审核，3个月期满后请及时办理结算，如需继续治疗需要重新办理审核手续。一次性开药量不能超过15天，超过部分自费。在该审批期内不能增加病种和更换定点医疗机构。注意：申请表是重要的报销凭证，请注意保管，丢失了不能进行报销！！！！
成都市基本医疗保险
门诊特殊疾病申请表
表号：成医险表6
本人申请
社保编码
姓名
性别
年龄
单位编码
单位名称
医疗机构名称
成都市青白江区大弯社区卫生服务中心(701020)
申请病种
医疗机构意见
疾病诊断
糖尿病
本人签字
年月日
医生签章
பைடு நூலகம்（公章）
年月日
医疗机构签章
（公章）
年月日
诊疗及药品项目编码
诊疗及药品项目名称
用法
用量
周期