生出版社,20022 董永绥.婴儿黄疸与儿童期肝病.见:粱扩寰,李绍白主编.肝脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003.1264-1275(2004-03-29收稿)(本文编辑:常 新)文章编号:1005-2224(2004)06-0323-03小儿常见非病毒感染性疾病引起的肝脾肿大朱朝敏 刘作义作者单位:重庆医科大学附属儿童医院(400014)E -mail:qianyunru@中图分类号:R72 文献标识码:A 1 细菌感染1.1 伤寒 伤寒的肝损害可能与伤寒杆菌在肝内繁殖产生高浓度内毒素致炎症反应和细胞损害有关。

伤寒的主要病理变化是全身网状内皮系统单核-巨噬细胞的增生反应,其中以肠道最为显著,其次为肝脏、脾脏。

肝细胞呈灶性坏死并伴有单核细胞浸润,肝窦扩张和淤血,汇管区炎性细胞浸润,由于肝内巨噬细胞的增生、坏死和单核细胞的浸润,即形成伤寒肉芽肿或伤寒结节。

脾脏可见脾窦扩张充血、髓质明显增生、巨噬细胞浸润,并出现伤寒结节。

肝脾肿大是儿童伤寒最重要的体征,伤寒肝炎也是儿童伤寒最常见的并发症。

儿童伤寒肝大发生率为79179%,比脾大(29108%)更多见,肝脏肿大多发生在病程的1~2周,肿大肝脏多数为肋下3cm(79179%),少数可以增大至肋下6~10cm,脾脏肿大绝大多数为肋下1cm 以内。

肝功能异常率为55196%~61190%,ALT 常为轻中度增高,胆红素也可轻度升高,但极少出现肉眼黄疸[1]。

少数患者在早期出现黄疸容易被误诊为病毒性肝炎。

肿大的肝脾可以持续2~3周,少数可以达3周以上。

肝功能恢复时间长短不一,大多数在病程的第4周完全恢复。

1616%的患者肝功能异常可以持续到病程的5~6周。

并发伤寒肝炎少数患者可以感到肝区不适或疼痛,但大部分可以毫无症状,肝脏肿大程度与肝损害不成正比。

伤寒合并肝脏损害预后良好。

1.2 败血症 目前认为败血症为宿主对微生物感染的全身性炎症反应,也有称全身性炎症反应临床综合征(SIRS)。

儿童败血症最常见病原为金黄色葡萄球菌,其次为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等。

败血症引起的肝脏损害机制为细菌释放的毒素和代谢产物作用于肝脏造成的中毒性炎变或细菌随血流到肝脏引起的迁徙性病灶。

肝脏的主要病理变化为肝内淤胆,Kupffer 细胞增生,汇管区炎性细胞浸润,肝细胞灶性坏死,甚至可以见到肝脓肿和肉芽肿。

脾脏常充血肿大,脾髓高度增生。

小儿败血症多数伴有程度不等的肝脏、脾脏肿大,ALT 轻度或中度升高,部分可有黄疸。

重者可以出现肝功能衰竭。

肝损害的程度可因病原不同、年龄不同而有所不同。

金黄色葡萄球菌败血症以迁徙性炎症和脓肿形成为其特点,肝脏损害时多见肝脓肿和中毒性肝炎,肝脏肿大发生率可达63163%[2]。

肺炎双球菌引起的败血症其肝损害较轻;大肠埃希菌败血症原发病灶多为化脓性胆管炎、肝脓肿等,黄疸是新生儿败血症最常见症状之一(40%)[3],黄疸程度一般为轻至中度,少数也可以是重度,以直接胆红素升高为主。

1.3 结核病 小儿肝脾结核可以是全身结核的一部分,也可以是原发的。

尸检表明,活动性结核病中76%~100%合并有肝结核。

结核造成肝脾损害原因为,结核杆菌通过血行播散或淋巴播散和直接蔓延到肝脏或脾脏。

肝结核的病理改变以粟粒型和结核瘤型多见。

粟粒型肝结核肉眼观察可见小的结节弥漫全肝,病灶多小于2cm,结节呈白色、灰色或略带黄色,镜下表现为肉芽肿伴不同程度的干酪坏死、钙化,当结节相互融合形成单个或多个大结节,而且结节大于2cm 时,则称之为结核瘤,结核瘤肉眼观察似肿瘤,多为单发,呈圆形或椭圆形,形态不规则,质地柔韧,与肝实质分界清楚,镜下多为干酪样坏死,部分液化及周围组织增生,如液化坏死区域增大,即发生肝脓肿。

肝结核约有1/3可以累及胆管。

小儿肝脾结核多为全身粟粒性结核的一部分,所以小儿结核病常伴有不同程度的肝脾肿大,尤其是粟粒性结核,一般为轻度至中度,少数可为重度肿大,极少数出现黄疸。

先天性结核病由于感染途径多经脐静脉到肝脏引起肝脏的原发病灶,所以肝脾肿大发生率相当高,笔者曾复习近年国内文献,收集先天性结核病11例,其中伴有肝脏肿大10例、脾脏肿大7例、黄疸4例、肝功能异常7例,其中6例死亡,并进行尸体解剖,发现肝脏、脾脏都有不同程度受累,其中2例肝组织有大片干酪样坏死。

原发性肝脾结核由于缺乏特异表现,临床诊断十分困难,确诊必须依靠活组织病理检查证实。

某医院曾收治脾结核1例,为10岁男孩,因发热伴左下腹疼痛2d 入院。

入院后腹部B 超提示脾脏下极含液性病变,临床诊断脾脓肿,予以抗感染治疗1个月,病情无好转,行剖腹探查术,术中于脾下极穿刺有脓性液体流出,予以切开引流,术后体温正常出院。

6个月后再度出现高热,抗感染治疗无效,左下腹疼痛加重。

腹部B 超再次显示脾门处含液性病变,肝门、胰头处淋巴结肿大。

行脾脏切除术,病理证实为脾结核。

抗痨治疗后好转出院。

该患儿始终无明显脾肿大。

本例误诊长达8个月,尽管脾脏结核十分罕见,但应该引起临床医生高度重视。

随着C T 技术广泛应用,肝结核的术前诊断成为可能。

C T 平扫见肝内弥漫性低密度灶,直径多在20mm 以内,增强后病灶无强化,多伴有腹膜、肝门区淋巴结肿大及肝内散在的斑点样钙化点[4]。

2真菌感染近年来,随着抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛应用,各种真菌感染有增高的趋势。

深部真菌感染可引起全身各个脏器的广泛播散,肝脏是最常受累器官之一。

引起的主要病理改变为血管炎、管壁坏死、化脓性病变、肉芽肿形成及出血性坏死。

肝脏最常见病变为,肝坏死、肝脓肿、肝脏内巨细胞肉芽肿。

殷菊等[5]报道一组经尸检证实的儿童深部真菌感染18例,发现受累器官中,以肺最常见,其次为消化道(8/18)、肾脏(7/18)、肝脏(6/18)、脾脏(5/18)等。

所见真菌种类主要有曲霉菌、念珠菌及毛霉菌。

其中16例使用过抗生素、激素及化疗。

全身播散性真菌感染可以是原发感染,也可以是继发感染,但以后者最常见。

全身感染时往往伴有程度不等的肝脾肿大。

郭异珍等[6]报道2例深部真菌感染由念珠菌和新隐球菌所致,发现肝脏肿大分别为肋下7cm、5cm,剑下11cm、6cm,质地硬,有压痛。

其中1例伴脾脏肿大为肋下8cm。

笔者曾收治深部真菌感染2例,其中1例合并结核感染,病例1为男性3岁4个月,因发热18d入院,入院诊断发热待查、肺炎、传染性单核细胞增多症,入院体检发现肝脏肋下4cm、剑下6cm,脾肋下恰及,常规抗感染治疗2周,病情无好转,肝脏进行性肿大至肋下7cm、剑下5cm,脾肋下3cm,质地中等偏硬,并出现腹水、黄疸、肝功能异常,最后淋巴结活检发现新隐球菌。

病例2为女性3岁8个月,因发热12d收入院。

入院体检:肝脏肋下5cm、剑下515cm,脾脏肋下1cm,腹部B超示肝脾肿大,腹腔内探及肿大淋巴结。

腹部CT示肝脏内多个散在结节状病灶,伴腹腔内和腹膜后淋巴结肿大。

肝功能结果示,ALT 107U/L、AST159U/L、ALP1320U/L、GGT510U/L。

剖腹探查发现,肝肿大,肝实质内散在灰白色结节病灶,肝门处有类似结节,肠系膜淋巴结肿大,呈鱼肉状改变。

肝脏病理检查示:肝肉芽肿性病变。

第2次骨髓培养和脑脊液涂片找到新隐球菌,肝组织病理切片发现新隐球菌和结核杆菌。

予以抗痨及抗真菌治疗,住院59d,好转出院。

3寄生虫感染3.1肺吸虫肺吸虫的致病作用主要是虫体游走造成机械性损伤和虫体代谢产物造成机体的免疫病理损害。

卫氏并殖吸虫感染后可以使肝脏营养不良,汇管区细胞浸润及间质的纤维结缔组织轻度增多。

四川并殖吸虫常侵入肝脏,肝脏表面可见童虫移行穿通的隧道,肝组织可见嗜酸性粒细胞性脓肿。

肝肿大是肺吸虫常见体征之一。

小儿肺吸虫病时肝脏肿大发生率为38100%~87110%、脾肿大为8100%~48139%、肝功能异常为33169%~83187%, 57114%显示有白球蛋白的倒置、74119%球蛋白升高、25%肝脏超声显示弥漫性病变。

经吡喹酮治疗绝大多数患儿在2周内肝脏肿大恢复正常。

3.2血吸虫血吸虫虫卵产生的炎症肉芽肿反应及纤维化反应是血吸虫的主要病理基础。

肝脏是主要受累的器官,约有1/4的虫卵沉积于肝内,左叶相对较多。

早期肝脏表面可见大量粟粒状黄色颗粒,为嗜酸性细胞肉芽肿小脓肿,晚期由于反复大量的虫卵沉积于肝脏,引起胶原纤维大量堆积,从而导致肝纤维化,肝脏体积缩小,表面凹凸不平。

肝细胞有变性、坏死,但不严重。

脾脏主要为门静脉高压引起的继发性改变,如脾大、脾功能亢进等。

临床上可以发现90%以上的患儿伴有肝脏肿大,并与病情成正比,肝区有明显压痛及叩击痛,肝脏肿大程度为肋下1~3cm,左叶大于右叶。

约半数患儿伴脾肿大。

黄疸少见。

肝脏B超显示内部回声为光点分布不均,光点增粗;有弥漫分布的短线状强回声;少数表现为小网络结构。

经抗血吸虫药物治疗后,肝脏右叶的厚度和肝脏左叶的大小明显缩小,与临床恢复是一致的[7]。

小儿血吸虫病接受治疗后,绝大多数能完全恢复。

3.3弓形虫弓形虫侵入人体后经淋巴和血流进入网状内皮细胞及实质细胞迅速繁殖,引起细胞破坏。

弓形虫可以侵犯任何器官,肝脏是常累及器官之一。

弓形虫一旦侵犯肝脏,引起肝细胞破坏、组织炎症反应、单核细胞浸润。

先天性弓形虫病时,肝细胞严重退变、胆色素淤积,并出现肝细胞呈点状坏死与再生。

获得性弓形虫病伴肝病时,肝内有播散性黄白色小结节,肝细胞灶性坏死。

孕妇感染急性弓形虫病时,30%~36%能传染给胎儿,造成婴儿先天性感染。

先天性弓形虫病,除脑眼疾患多见外,肝脏肿大和黄疸也是常见症状。

在婴儿肝炎综合征弓形虫感染率研究中发现,弓形虫感染占婴儿肝炎综合征的617%~2210%。

其中部分为CMV与弓形虫双重感染,临床分析发现双重感染者,临床症状较重,表现为黄疸重,肝功能损害较明显。

肝脏肿大和黄疸可以持续数月。

后天获得性感染,也可有黄疸、肝脏肿大,发病类似急性病毒性肝炎,但黄疸和肝大较先天性弓形虫病少见。

3.4其它寄生虫感染3.4.1疟疾肝脏与疟疾有非常密接关系,疟原虫经血流首先侵入肝细胞,并在肝细胞内寄生、繁殖,成熟后释放入红细胞。

疟疾肝脏的病理特征为镜下可在Kupffer细胞和游离的巨噬细胞内看见疟色素。

儿童时期肝脏肿大比成人明显。

一般肝肿大出现较脾肿大早。

重症疟疾黄疸和肝损害较明显,个别可以发生肝功能衰竭。

3.4.2黑热病主要病变在富有巨噬细胞的脾、肝、骨髓及淋巴结。

脾脏明显肿大,脾内巨噬细胞极度增生,脾功能亢进。

临床主要表现为脾脏明显肿大,随病程进展,脾脏可在2~3个月之内重度肿大,甚至进入盆腔。

肝脏轻度或中度肿大,晚期可有黄疸、腹水和肝硬化等表现。

4螺旋体感染梅毒主要通过接触传染,也可通过胎盘。

小儿时期梅毒主要通过胎盘获得。