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医疗质量与安全管理小组成员 组 长：周奀海 副组长：毛智华 成 员：刘庆良 潘赞标 靖文斌 陈智文 徐梓翔 丁树盛
时间 事件经过 地点 12月6日 患者发生术后出血 心外科 10月4日 患者发生术后脑梗 心外科 10月16日 患者发生术后出血 心内科 8月7日 患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科 „„ 2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口 裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。
2015年度 不良事件根因分析 (RCA)
医 务 处
2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不 良）事件108件，其中共上报II级事件以上35例， 选择Ⅱ级以上手术并发症进行根因分析。
二、事件类型及科室分布
从以上统计表可以看出，2015年度II级 以上医疗安全（不良）事件中术中术后并发 症20例，占比57.14%。根据以上统计数据， 医务处对该类事件进行根因分析。
上级监管
事件发生
患者
基础疾 病多
医生
术中止血 不彻底 手术手法不 熟练
手术操作不细致
术前评估 不到位
凝血功能差
术前检查未 规范 监管不到位
医师培训 不到位
对患者监 管不到位 对术后各项指 标监测不到位
职能部门
围手术期管理
术 中 术 后 并 发 症 发 生 率 高
针对以上出现的三个主要原因，制定相对应 的整改措施： 1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操 作及术后相关指标监测的培训； 2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估 内容及制度进行培训。
医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。
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风险控制理念
诱发点
危害因素
防护措施
潜在失误
阻 止 失 误 发 生
漏洞 基础设施 知识技能 制度控制
系统检查 术中术后并发 症