科室无新 开口服药 发放流程
四、原因树 根本原因
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
药房相关制度流程不
完善、培训不到位
1
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
2
取药
给 药 错 误ห้องสมุดไป่ตู้
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 3 程规范
位
发药 护士 查对 制度 不到 位
药房相关制度流程不 完善、培训不到位
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
取药
给 药 错 误
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 程规范
位 人的因素
发药 护士
法的因素 护士发药未执
行双人查对
培训 不足
查对 制度 不到 位
护士发药未核对执行单， 新开口服 未核对药名、剂量、浓 药无打印 度、用药时间及有效期 执行单
给药错误根本原因分析报告示例
护理部
2018年1月30日
儿科不良事件根本原因分析报告
主题：给药错误 地点：2号会议室 发生日期：2018年1月16日 严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事
件，轻度损伤。 成员：药房、儿科、护理部、质控科、医
务科。
一、事件描述
1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月 15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿 到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间， 查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的 小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋 上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓 度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实 口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用； 1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸 包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生 后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医 生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药 时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的 药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服 药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛 对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过， 患儿的现状，并向家属解释、道歉。
失误问题 （a）与 （b）间是 否有差异
药房捡药人员未执行四查 十对制度；
无双人查对；
取药护士未查对： 护士发药前没有落实口服药与执行单 药名、剂量、用法、 核对步骤，查对：床号、姓名、住院 用药时间、有效期。 号、药名、剂量、用法、用药时间、
有效期。
三、近端原因
1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位
六、改善行动方案
序号 根本原因
1 药房相关制 度流程不完 善、培训不 到位
2 药房人力不 足
3 科室无护士 到药房取药 的流程规范
改善行动
完善药房 口服药配 药流程
增设新开 口服药核 对岗
完善护士 到药房取 药的流程 规范
成效评估 部门与执行 完成日期 2018.2.7
已增设
D1班护士邓翠碧核 对床号、姓名后从 住院药房取回17床 霍俊熙的口服药。
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。
正确做法 （b）
药房捡药人员执行四查十 对制度，捡药完成经第二 人查对无误后发放。
无规范，但有些忽 科室无规范，护士发药前应该落实口 视取药时查对：床 服药与执行单核对步骤，查对：床号、 号、姓名、住院号、 姓名、住院号、药名、剂量、用法、 药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。 用药时间、有效期。
配药人员装袋前无通知第二 人核对
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
不到
位
药房相关制度流程不完善、 人力不足
发药 护士 查对 制度 不到 位
四、原因树 人的因素
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
药房相关制度流程不 完善、培训不到位
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
二、调查结果
事件时间表
日期/时间 1月16日8时25分 1月16日8时40分 1月16日9时20分 1月16日9时22分 1月16日9时25分
事件描述
D1班护士邓翠碧将前一晚P、N班新开口服药执行单送到药房 捡药
药房人员捡药
D1班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊 熙的口服药
D1班护士邓翠碧将17床霍俊熙 的口服药交给管床责任护士刘 婉玲
四、原因树 人的因素
药房 配药 错误
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
不到
位
迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维 其他
发药 护士 查对 制度 不到 位
漏了该做的
四、原因树
法的因素
药房 配药 错误
配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对
药房相关制度流程不完善、 培训不到位
护士发药未执 培训
行双人查对
不足 4
护士发药未核对执行单， 新开口服
科室无新
未核对药名、剂量、浓 药无打印
开口服药
5
度、用药时间及有效期 执行单
发放流程
五、根本原因
药房相关制度流程不完善、培训不到位。 药房人力不足。 科室无护士到药房取药的流程规范。 科室无新开口服药发放流程。 科室培训不足。
取药 护士
给
护士 到药
药
查对 房取
错
制度 药只
误
不到 核对
位
床号、
姓名
迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维
科室无护士到 药房取药的流 程规范
发药 护士 查对 制度 不到 位
其他
四、原因树
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人 家属，并嘱其家属按医嘱给小孩服药。
1月17日8时30分
主管医生查房时，患者家属发觉昨天患儿服药错误
二、调查结果
时间序列表
时间
1月16日8时40分
1月16日9时20分 1月16日9时25分
说明 （a）
药房人员捡药，药物装袋 前无查对，摆药后无第二 人查对。