32
---中华心血管病杂志2013年3月
2013年抗血小板治疗中国专家共识推荐
1.合并 CKD 的高血压患者建议使用阿司匹林。 2.心血管低危人群或出血高风险人群丌建议使用阿司匹林。 3. 30 岁以下或 80 岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的 证据。 4.权衡获益 ／出血风险比。 5.对阿司匹林禁忌或丌能耐受者，可氯吡格雷75mg/d 替代。
2013年抗血小板治疗中国专家共识
华西医院心内科
何 霁云
1
抗血小板药物种类及药理作用
2
抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
心脑血管疾病的一级预防
抗血小板药物使用的注意事项
3
4
抗血小板药物种类及药理作用
氯吡格雷
（ADP P2Y12 受体拮剂）
GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂
阿司匹林
（COX抑制剂/TXA2抑制剂）
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2010年AHA卒中一级预防指南推荐心血管风险 足够高患者使用阿司匹林预防血管事件
对于阿司匹林获益高于风险的人群（10年心血
I
A
IIa
IIb
III
管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑
血管事件。
Stroke. 2011 Feb;42(2):517-84
2012年ADA指南对糖尿病患者阿司匹林的使用推荐
10年CVD风险
Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63
2010-心血管疾病一级预防中国专家共识
一． 所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比 二． 建议以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d 1. 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管危险因素，如早 发心血管病家族史、高血压、吸烟 、血脂异常或白蛋白尿。 2. 高血压且血压控制到150/90mmhg以下，同时有下列情况之一：① 年
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冠脉血运重建术后
PCI术后 阿司匹林：75-150mg/d长期维 持 2. 氯吡格雷： BMS ：75 mg/d ，至少1个月， 最好12个月 DES ：双联抗血小板治疗12个 月。 3. 无出血高危险的ACS患者接受PCI： 氯吡格雷 600mg负荷量后，150mg/d， 维持6d，之后75mg/d长期维持。 1. CABG术后 (1)CABG 术前： ①术前阿司匹林100-300mg/d，正服用阿 司匹林者不需停药； ②血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血， 应短期静注，术前2-4h停用； ③术前停用氯吡格雷至少5天。 (2) CABG术后： ①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口 服，75-150mg/d； ②阿司匹林禁忌证者，氯吡格雷75mg/d替 代； ③CABG术后双联抗血小板治疗缺乏证据； ④PCI后的CABG患者，按PCI患者的建议 行双联抗血小板治疗。
AF患者PCI术后
① 卒中高危者，PCI术后短期 （ BMS 1 月，DES 至少 36 月）联用阿司匹林、氯吡 格雷及口服抗凝药，之后抗 凝药联合一种抗血小板药物 治疗1年。1年后若无冠脉事 件可长期单用抗凝药。 ② 出血高危患者，可选择华法 林联合氯吡格雷，置入 BMS 者二药联用 1 个月， DES 者 1 年。
——Circulation，2007；116：2762-2772
急性冠状动脉综合征( ACS）
UA/NSTEMI
共识推荐： (1) 立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d维持。阿司匹林禁忌者，氯吡格 雷替代。 (2) 尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗）或 600mg(PCI),75mg/d维 持，至少1年。 (3) 下列情况需用血小板GPlIb/Ⅲa受体拮抗剂： ①冠脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流，及新的血栓并发症； ②拟行 PCI 的高危而出血风险较低的患者。
心源性卒中
缺血性卒中/TIA, 伴心脏瓣膜病变
MS 人工瓣膜置换术后 抗凝 （INR 2.0-3.0）
仍有缺血性卒 中/TIA发作
二尖瓣脱垂或钙化
单用抗血小板药
抗凝+抗血小板 （INR 2.0-3.0）
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抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
1
冠心病 缺血性卒中和TIA 心房颤动 周围动脉疾病（PAD）
非心脏手术围手术期 (1)原则：根据手术出血 风险分级调整治疗，酌 情减量或停药。 (2) 择期手术尽可能推迟 至BMS 6 周或 DES 1年 后。 (3)围手术期需中断抗血 小板药物者，术前7-10d 停药，在缺血高风险人 群中用低分子肝素替代。 (4) 根据手术出血严重程 度，必要时输注血小板 和采用特殊止血方法。
--European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619.
8
STEMI
第一步： 嚼服阿司匹林300mg， 75-100mg/d维持 溶栓：负荷量150mg （age≤75岁）或75mg （age>75岁），75mg/d维持 至少1年
第二步： 氯吡格雷
直接 PCI或12h后PCI：负荷 量300-600mg，75mg/d维持 至少1年；
参考指南： 1.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation.European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619. 2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction . Circulation. 2013;127:e362-e425.
33
---中华心血管病杂志2013年3月
Framingham心血管危险评分量表（男）
--Circulation. 1998;97:1837-1847
34
欧洲SCORE心血管危险评分量表
--European Heart Journal (2003) 24, 987–1003
35
大于50岁高血压患者合并任意一项危险因素 即属心血管病高危人群
既往无血管性疾病史的成人糖尿病患者， 如10年CVD风险>10%，使用小剂量 （75-162mg/d ）阿司匹林是合理的。
10%
• 风险在5%-10%的人群，可以考虑使用小 剂量阿司匹林（75-162mg/d ）
5%
• 年龄没达到上述标准，也没有上述危险因 素的，即风险<5%的患者不推荐使用阿司 匹林
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
高龄 (1) 双联治疗时，阿司 匹林不超过100mg/d。 (2)ACS时酌情降低或 不使用氯吡格雷负荷剂 量。 (3)使用 GPⅡb/Ⅲa 抑 制剂需严格评估出血风 险。 慢性肾脏疾病（CKD） (l)双联抗血小板药物时 充分考虑出血风险。 (2)对严重肾功能不全 （GFR<30 ml· min）患 者，GPⅡb/Ⅲa 受体拮 抗剂需减量。 心力衰竭
(1)伴明确动脉粥样硬化 疾病者可用阿司匹林 75-150 mg/d 或氯吡格 雷 75 mg/d。
(2)不合并 ACS 的患者， 不建议抗血小板和抗凝 联合治疗。 (3)扩张型心肌病 患者， 如无其他适应证，不建 议抗血小板治疗。
(4)双联治疗并消化道 出血危险时，联合PPI。
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
其他(PAR-1 受体拮
抗剂, 西洛他唑) TXA2途径
N Engl J Med.2005;353:2372-2383.
抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
1
冠心病 缺血性卒中和TIA 心房颤动 周围动脉疾病（PAD）
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4
慢性稳定性心绞痛
共识推荐： (1)如无禁忌，患者都应服用阿司匹林，最佳剂量 75—150 mg/d。 (2)不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。
2
3
4
心房颤动
治疗推荐与2010年ESC心房颤动处理指南基本一致
CHA2DS2-VASC危险分层指导抗栓药物选择
--European heart journal（2010）31，2369-2429
AF合并ACS/PCI----中国共识与ESC指南推荐基本一致
AF合并ACS
① 卒中中、高危者，口服 抗凝药联合一种抗血小 板药物。 ② 卒中低危者，可仅用双 联抗血小板药物。
溶栓后 PCI：24 h 内口服300 mg 负荷量，24 h 后口服 300600mg 负荷量， 75mg/d维持 至少1年； 溶栓后 PCI：24h 内口服 300mg负荷量，24h后口服 300-600mg负荷量， 75mg/d 维持至少1年；
第三步： GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （推荐同UA/NSTEMI）
龄>50岁；② 有靶器官损害；③ 糖尿病。
3. 未来10年心脑血管事件危险>10%的患者。 4. 合并下述3项及以上危险因素的患者： ① 血脂异常；② 吸烟；③ 肥胖
；④ >50岁；⑤早发心血管病家族史。
---中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期
2013年抗血小板治疗中国专家共识推荐：
≥3项下列危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg qd： 男性≥50岁或女性绝经期后 高血压（血压控制到< 150/90mmHg） 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖（BMI ≥ 28kg/m2） 早发心脑血管疾病家族史（男<55岁，女< 65岁） 吸烟
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抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
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冠心病 缺血性卒中和TIA 心房颤动 周围动脉疾病（PAD）
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周围动脉疾病
共识推荐： (1)对有症状的 PAD 已行血管重建术者，推荐长期用阿司匹林 75~ 100 mg/d 或氯吡格雷 75mg／d。 (2) 踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状 PAD 患者，可用上述抗血小板药物。 (3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的 PAD 患者外， 一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。