记录。 （3）观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性
周围循环衰竭症状。 （4）准确记录24h出入量。
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护理记录
2016-9-18 11:45 T37.0℃ P105次/分 R19次/分 BP156/92mmHg
患者全麻下行剖腹探查术+右半结肠切除+末端回肠 造瘘术后由ICU病房转入我科，神志清楚，遵医嘱予I 级护理，禁食，吸氧，心电监护，并予消炎、止血、 扩容、抑酸等治疗，其胃管、一根腹腔引流管、一根 皮下引流管、尿管均通畅，回肠造口已开放。骶尾部 皮肤完好，给予减压贴保护，行诺顿评 3+4+1+3+4=15分。告知管道的作用及注意事项，表 示理解。
病因
1、肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。
2、直肠疾病：溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、邻 近恶性肿瘤或囊肿侵入直肠、感染（细菌性、 结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）等。
3、结肠疾病: 感染、溃疡性结肠炎、肿瘤（息肉 ）缺血和血管畸形、肠套叠等。
4、小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、 克罗恩病、溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血 管瘤、血管畸形、缺血等。
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临床表现
1、便血 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
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辅助检查：
1、实验室检查 2、内镜检查 依据原发病及出血部 位不同，选择胃镜（食管镜）、十 二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结 肠镜以明确病因及出血部位。 3、X线钡剂造影检查 4、其他
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治疗要点：
1、对症治疗 2、补充血容量 3、内镜治疗 4、微创介入治疗 5、手术治疗
2016-9-19 21:00 患者转入ICU病房。
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护理问题
（二）气体交换受损:与肺部感染有关。 预期目标：患者呼吸困难得到改善。 护理措施： （1）协助患者取半卧位。 （2）绝对卧床休息，减少耗氧量。 （3）持续10升/分面罩给氧。 （4）密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律
深度的变化。 （5）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。
2016-10-2 9:00 患者查血示血红蛋白：88g/L,较前有所升高，白蛋白 ：37.5g/L，已恢复正常。
一例消化道出血患者的护理查房
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学习内容
1 、病例简介 2 、疾病相关知识 3 、护理诊断、目标及护理措施
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病史简介
52床，女性，68岁，患者于2016年9月14日下午2时左 右无明显诱因出现便血，量具体不详，伴有呕吐，呕吐物 为进食物，急于当地医院就诊，予以输血及对症支持治疗， 后15日再次便血，16日又便血多次，于17日急诊转入我院， 以“下消化道出血”收入我科。入院后行持续心电监护，3 升/分吸氧，查体T:36.5℃,P:104次/分，R:20次/ 分,Bp:167/76mmHg,神志清楚，急性面容，入院后又多次解 血便，量约1000余毫升，抽血行相关检查，积极备血，于 23:00在医生陪同下外出行介入治疗，介入治疗未找到出血 点，遂行手术治疗，术后转ICU病房，于2016-9-18日11:45 行“剖腹探查+右半结肠切除+回肠造瘘”术后由ICU病房转 入，于2016-9-19日夜间出现呼吸费力，腹部压痛（+）, 血气示II型呼衰,再次转入ICU病房，9-28日患者病情稳定， 由ICU转入，给予抗感染、抑酸护胃、肠内营养等治疗，
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护理记录
2016-9-28 11:30 P:88次/分 Bp:158/88mmHg SpO2:97% R:18次/分 患者今日由ICU病房转入，呼吸功能较前改善，现有 腹腔引流管一根，引流出黄色混浊液体，留置导尿， 引流出淡黄色尿液，肠鸣音存在。可进流质饮食，测 随机血糖15.2mmol/L,遵医嘱给予生理盐水50ml+普通 胰岛素50U以2ml/h持续泵入。
2016-9-17 23:00
患者在医生陪同下外出行介入治疗，于次日0:30分返
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回病房，未找到出血点，遂拟行手术治疗。
护理问题
（一）体液不足：与大量便血引起体液丢失过多，液体 摄入不足有关
预期目标：摄入足够液体，维持生命体征平稳。 护理措施： （1）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 （2）监测生命体征、意识、皮肤弹性和粘膜情况，准确
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对症治疗
（1）卧床休息 （2）禁食 （3）密切监测患者生命体征，注意病情变化 （4）建立静脉通道，必要时监测中心静脉压 （5）保持呼吸道通畅 （6）心理护理
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护理记录
2016-9-17 18:30 T36.5℃ P103次/分 R20次/分 BP167/76mmHg
患者以“下消化道出血”急诊入院, 神志清楚，面色 苍白，遵医嘱给予禁饮食，吸氧，心电监护，建立静 脉双通道，给予补液、止血等治疗。
3 后续恢复情况良好，已于2016-10-11日康复出院。
基本概念
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下消化道出血：是指十二 指肠于空肠移行部屈氏韧 带以下的小肠和结肠疾患 引起的肠道出血。分为慢 性隐性出血、慢性少量显 性出血和急性大出血三种 类型，常常是各种下消化 道疾病的最常见症状,也可 能是全身性疾病在下消化 道的表现之一。
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护理记录
2016-9-17 21:00
患者多次解血便，量约1000ml，四肢发冷，面色苍白 ，更换床单时突然失去意识，氧饱和度降低，波动于 80%—90%之间，血压下降，遵医嘱予10L/min面罩吸 氧并加快输液速度。
2016-9-17 21:10
患者意识恢复，氧饱和度上升至99%，拟行介入治疗 。
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护理问题
（三）潜在并发症：低血糖/高血糖与病人血糖 控制不稳有关。
预期目标：血糖控制稳定。 护理措施： （1）饮食指导 （2）严密监测患者血糖变化，调节胰岛素泵的
速度。
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护理记录
2016-9-30 9:00 患者查血结果血红蛋白：76g/L,白蛋白:31.4g/L,今日 遵医嘱给予白蛋白10g，压积红2U静脉输注，未见不 良反应发生。
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护理记录
2016-9-19 19:10 患者呼吸费力，腹部压痛（+），查血：白细胞 17.18G/L,检验科报血气分析危急值PH:7.131,遵医嘱给 予面罩吸氧10L/min，造口未见明显血性液体流出， 引流管未见明显引流物，结合患者目前情况，考虑患 者存在呼吸功能不全情况，请ICU会诊，其考虑II型呼 衰，建议转ICU行后续治疗。