家属签名 护士长签名
**人民医院 深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁 性别：男女 住
院号
评估内容
计
分
日期
手术时间＞45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危
因素
择期关节置换手术
5
競、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危脸
因素
（累 积计 分）
肢体需要制动
1
卧床（时间＞72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞
病史
3
下肢静脉系统疾病
1
糖尿病
1ห้องสมุดไป่ตู้
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖(BMI>25)
1
口服避孕药或激素替代
疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下 床活动；④使用间歇充气加压装置； ⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他—
护士签名
说明：1分提示低度风脸，2分提示中度风险，3—4分提示高度 风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周 一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并 做好记录。（可记录序号）