居民抗生素使用情况调查问卷
编号□□□□□您好！本次调查是为了解居民抗生素使用相关知识掌握水平及使用情况，以便为抗生素合理使用提供参考依据。

谢谢您的合作！
常用抗生素包括青霉素（阿莫西林）、红霉素、金霉素、氯霉素、阿奇霉素、庆大霉素、卡那霉素、诺氟沙星等
一基本情况
1.您的性别□男□女
2.您的年龄_ 周岁
3.您的职业□学生□工人□农民□公务员□教师□医务人员□商业服务□其他
4.您的文化程度□文盲□小学□初中□高中□大学及以上
5.您是本地人□是□不是
6.您每月的收入□500元以下□500-1000 □1000－3000 □3000－4000 □5000以上
7.您的医疗保险是（可多选）
□城镇居民医疗保险
□城镇职工医疗保险
□新型农村合作医疗
□商业医疗保险
□其他
□无医疗保险
二抗生素使用相关知识态度行为调查
1.您知道抗生素的概念吗？□是□否
2.有发炎症状就要用抗生素吗？□是□否
3.治疗感冒发烧应首选抗菌药吗？□是□否
4.抗生素需凭医生处方购买，您认为□合理□不合理
5.您知道使用抗生素会产生耐药性吗？□是□否
6.您是否了解抗生素滥用所产生的危害性？□是□否
7.在使用抗生素时，儿童比大人要慎重吗？□是□否
8.抗生素越贵效果越好吗？□是□否
9．患病时几种抗生素联用比单用一种好吗？□是□否
10.在抗生素使用过程中，能吃药就不打针，能打针就不输液吗？□是□否
11．您使用抗生素前会看说明书吗？□是□否
12.您和您的家人经常使用抗生素吗？□是□否
13.您家中是否常备抗生素？□是□否□（回答是者，接14题，回答否者接15题）
14.您家常备的抗生素是——————————————————————（填写于横线）15．您是否曾在没有医生的处方下，自行服用抗生素？□是□否（回答是者，接16题，回答否者接17题）
16.您自行使用抗生素的原因是（可多选）
□普通小病没必要去医院
□医院诊疗太麻烦，费用又太高
□抗生素可有效治疗多种疾病
□其他
17.在日常生活中，您会使用抗生素来预防感染吗？□是□否
18.您在使用医生开的抗生素时，是否严格按照医嘱定量定时使用□是□否
19.在疾病症状消失后，您是否立刻停止使用抗生素？□是□否
20生病时如果有和上次相同的症状，您是否会拿以前剩下的药服用？□是□否
21.如果节假日有免费的抗生素讲座或宣传，您会去参加吗？□是□否
22.您常常通过什么途径购买抗生素？（可多选）
□医生开药方
□药店推荐
□自己按照经验购买
□其他
23.您去药店买药时，药店工作人员向您推荐头孢××、××西林、××霉素、××沙星等此类药物吗？
□经常遇到
□偶尔
□没有
24.您从什么途径获得有关抗生素的知识？（可多选）
□电视网络广播报纸等媒体
□社区健康讲座论坛
□学校教育
□医生药师等医疗工作者
□亲朋好友
□其他
25.您一般使用的抗生素有哪些？（可多选）
□喹诺酮类（诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星等）
□青霉素类（青霉素阿莫西林氯唑西林氨苄青霉素卞星青霉素等）
□头孢类（头孢拉定头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮等）
□大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉维素等）
□氨基糖甙类（链霉素，卡那霉素、庆大霉素等）
□其他
26.如果您生病后使用了抗生素，但效果不理想，您会怎么办？（可多选）
□自行换一种抗生素
□自行再加一种抗生素
□去看医生，听从医嘱
□其他
27.您生病后，会主动要求医生开抗生素吗？
□会
□不会
□不清楚
28.您对医生开出的有关抗生素的处方，持什么态度？
□很信任，绝对不会存在滥用的情况
□分情况而定，比如大型或公立医院的可信，小诊所或私立医院的不可信
□不信任，天下乌鸦一般黑，医生开的药越多越贵他们就越挣钱
□不清楚
29.请您对抗生素药物的使用及管理提出建议—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
调查时间
调查员。