产妇低血压的预防和治疗
改变体位
左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位
血管活性药物
麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等
容量治疗
▲ 晶体液 ▲ 胶体液
➢ 改变体位
• 左侧卧位，左倾20°～25° • 作用有限，因人而异 • 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段
血管活性药物
➢ 麻黄碱
• α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • β-激动效应→心输出量和心率↑ • 易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可 • 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒
产科麻醉容量治疗
主要目标：维持足够的组织灌注！！！
✓ 维持正常血容量及血液动力学稳定 ✓ 改善微循环 ✓ 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 ✓ 术中大失血后循环的缓冲作用
产科麻醉常用扩容液
液体种类
葡萄糖液
晶
林格液
体
液
乳酸纳林格液
白蛋白
胶 右旋糖酐 体 液
明胶
羟乙基淀粉
特点及功能
补充水分、供给热量、不能扩容 含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯血 症，外周水肿 电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿
全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院， 手术前禁食3h
• 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2
90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位
• 母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进 行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案
• 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物
麻醉容量治疗的目标
• 提供每日基础液体需要量 • 维持正常的血容量和血液动力学稳定 • 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 • 改善微循环 • 维持适当的血浆胶体渗透压 • 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 • 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 • 保证足够的氧运输 • 促进利尿
• 血浆扩容作用有限 • 降低血浆胶体渗透压 • 组织水肿的风险
胶体液
优点
缺点
• 血管内间隙扩容剂 • 等容量扩充血容量 • 血管内停留时间长 • 快速复苏 • 维持血浆胶体渗透压 • 组织水肿轻
• 半衰期不同 • 电解质含量不同 • 影响凝血系统功能 • 组织内堆积 • 对肾脏功能的副作用 • 过敏反应的风险 • 价格贵
剖宫产术后补液问题
• 术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补 液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断
• 预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成 • 含抗生素液体的使用 • 控制液体速度不会造成水肿和心衰 • 留置导尿管24h • 警惕胶体液的岁, 身高147cm，体重120kg， 因停经34+2周,
量骤减→BP↓↓ • 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重
母体-胎盘-胎儿单位
胎儿循环依赖母体循环！！
Mom
Baby
意识障碍 恶心呕吐 呼吸暂停 心跳停止
缺氧 酸中毒 神经学损伤
1
产科病人循环生理特点
2
麻醉对产科病人的循环影响
3
产科麻醉围术期液体管理
麻醉后低血压
平均动脉压比麻醉前基础值降低 ≥30%或收缩压绝对值<90mmHg
逐渐增加 逐渐增加
妊娠末期 妊娠末期
血容量回归
分娩后的48h
临产后CO变化更大
• 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30%
• CO在产后最初阶段达峰值，可 超出产前值80%~100%
妊娠期泌尿系统改变
孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫
泌尿 系统
心排量增加
•BUN、Cre、UA的清除率均升高 •肾血流增加75%、GFR增加50% •肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+ 负荷显著增加；仰卧位时可使Na+ 排泄下降60％ •液体及容积的平衡涉及有关激素如 抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆 蛋白的下降
血管活性药物
➢ 去氧肾上腺素 、甲氧明
• α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • 迷走神经反射性兴奋→HR↓ • 高浓度甲氧明具有阻断β受体作用 • 去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效， • 同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起
胎儿酸血症
• 血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利 --减少子宫血流量 --导致胎儿酸中毒 --导致胎儿缺氧
目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症 中分子（D70）扩容；低分子（D40）改善微循 环；过量易引起低蛋白血症和出血倾向
有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应
血浆停留时间长，有组织蓄积性和剂量限制
1nm
分子量
等张晶体液
部分扩充血管内和血管外间隙
等张胶体液
主要扩充血管内间隙
晶体液
优点
缺点
细胞外间隙扩容剂 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能 快速排除体外 维持尿量 价格低廉
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产科病人循环生理特点
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麻醉对产科病人的循环影响
3
产科麻醉围术期液体管理
产科麻醉的生理改变
• 术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压 • 仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动
脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓ • 椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓ • 全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓ • 术中失血失液→循环血量减少→BP↓ • 胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血
病例分析
1 病例
• 孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健， • 拟行剖宫产术 • 此孕妇术中如何进行液体管理？
矛盾？！
妊娠末期血容量增加
血液高凝
组织水肿?
血栓风险？
保守输液
积极扩容
1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势
剖宫产术中补液
• 补液原理：以维持循环稳定为目标 • 监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态 • 补液量：1000~1500ml • 预防血栓！！ • 晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外
广东省妇产医院 ·广东省儿童医院
产科麻醉围术期液体管理
全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地
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产科病人循环生理特点
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麻醉对产科病人的循环影响
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产科麻醉围术期液体管理
妊娠期心血管系统和血液系统改变
心输出量
开始增加 G10w G10w
增加最大 增加最大
G20~30w
血液成分构成
• 血浆增加40%~60%，RBC增加 10%~15%---稀释性贫血状态 • 凝血因子、Fbg明显增多--血液 高凝状态